12. Какие препараты рекомендуются для лечения психозов у пожилых больных?

Как всегда, в первую очередь необходима постановка правильного диагноза. Пожилые больные шизофренией более толерантны и им необходимы более высокие дозы, чем демент-ным или делириозным больным. Пациенты с аффективными расстройствами характерны крайне различной толерантностью, следовательно и дозы очень различны.

Мощные препараты рекомендуются для пациентов в гериатрии, поскольку они характе­ризуются незначительностью побочных действий в адекватных психическому состоянию до­зах. Минимальное преимущество относительно слабых препаратов, в виде седативного эф­фекта у таких препаратов, как хлорпромазин и тиоридазин, полностью нивелируется их по-

454

IX. Геронтопсихиатрия

бочными эффектами в виде антихолинергического действия и распространенности ортоста-тической гипотонии. Антипсихотики второго поколения — рисперидон, оланзапин и, воз­можно, кветиапин предпочтительнее, так как имеют более низкий риск развития экстрапи­рамидных симптомов (ЭПС). Особенно предпочтителен оланзапин, который обладает заме­чательным сочетанием седативного эффекта и низкого риска ЭПС. Однако следует прини­мать во внимание высокую стоимость этих препаратов.

13. Какие основные проблемы создает применение мощных антипсихотиков?

Главная проблема использования галоперидола и других мощных антипсихотиков — это вероятность возникновения экстрапирамидных симптомов. Острая дистония крайне мало­вероятна у пожилых больных. Паркинсонизм, напротив, весьма часто встречается и в значи­тельной степени обусловливает риск неуспешности лечения этих больных. Его начало может быть незаметным. Через месяц после выписки, например, у пациента можно заметить суту­лую шаркающую походку и, возможно, тремор. По этим причинам лечащий врач должен быть осторожен, используя минимально эффективные дозы и наблюдая за больным в тече­ние нескольких месяцев, если больной находится на антипсихотической терапии. Профи­лактическое назначение антихолинергических препаратов, таких как бензотропин, — не луч­ший выход; они повышают риск спутанности сознания, а также имеют другие побочные эф­фекты, присущие антихолинергическим средствам.

Проверьте наличие симптомов паркинсонизма до начала антипсихотической терапии. У пациентов с болезнью Паркинсона или подобными ей синдромами может наступить зна­чительное ухудшение и следует воздерживаться от применения антипсихотиков, если есть та­кая возможность. Единственный доступный в настоящее время антипсихотический препа­рат, при использовании которого доказано, что он не вызывает ухудшения у пациентов с бо­лезнью Паркинсона, — это клозапин. Поэтому он рекомендуется для лечения психозов у та­ких больных. Необходимые дозы значительно ниже, применяемых при шизофрении, — обычно достаточно 25—50 мг/день. Обязателен еженедельный анализ крови из-за риска раз­вития агранулоцитоза. Кветапин, самый новый антипсихотик, внедренный в клиническую практику, также весьма перспективен для использования у больных паркинсонизмом.