19. Какие существуют особенности медикаментозного лечения депрессии у больных диабетом?

Несмотря на представления о том, что антидепрессанты и карбонат лития могут повлиять на уровень глюкозы в крови, на практике это редко становится серьезной проблемой. Паци­енты, начинающие лечение антидепрессантами, должны быть предупреждены о возможнос­ти изменений уровня глюкозы в крови. Поскольку литий обладает некоторым инсулинопо-добным эффектом, можно ожидать небольшого снижения уровня глюкозы. Возможные эф­фекты длительного использования лития (например, нефротоксичность и гипотиреоидизм) не следует принимать как абсолютное противопоказание для его использования у больных диабетом. Как и всем больным, получающим литий, необходимо регулярное обследование.

Часто используемые в клинике антидепрессанты имеют побочные эффекты, которые мо­гут быть особенно неприятными у больных диабетом. Например, трициклические антидеп­рессанты (ТЦА) могут вызывать ортостатическую гипотензию. У пациентов с нейропатией такие эффекты могут быть значительно более выражены. Возможные кардиальные эффекты ТЦА могут увеличивать риск аритмий у диабетических больных с тяжелыми сердечно-сосу­дистыми заболеваниями. Новые антидепрессанты, такие как селективные ингибиторы об­ратного захвата серотонина (СИОЗС), имеют меньше кардиоваскулярных побочных дей­ствий. Однако их использование может вызывать значительные проблемы у больных с гаст-ропарезом; некоторые из побочных эффектов СИОЗС, например тошнота и рвота, могут быть особенно проблемными. Более того, вторичная импотенция при диабете может быть значительно осложнена при использовании ТЦА и СИОЗС.

Пациенты с диабетом могут потребовать пробного назначения нескольких препаратов, чтобы подобрать лучший. Более того, медленное увеличение доз до оптимальных необходи­мо для успешного лечения. Как и у всех депрессивных больных, важно знать, что наиболее частой и распространенной причиной неудачного лечения депрессии является неадекватная продолжительность лечения при неадекватных дозировках. Если у пациента возникают по­бочные эффекты уже на небольших дозах, то при очень медленном изменении доз толерант­ность к препарату может увеличиваться.

20. Почему автономность и самостоятельность депрессивных диабетических больных имеет та­ кое значение?

Депрессивные пациенты могут иметь симптомы, которые значительно ограничивают их способности к обучению, и уровень доверия к их способности самостоятельно ухаживать за собой также может быть под вопросом. Таким образом, лечение депрессии у больных, кото­рые имеют значительные проблемы с самостоятельным контролем за уровнем глюкозы или

514

X. Консультативная психиатрия

другие проблемы с самообслуживанием, нуждается в дополнительном наблюдении со сторо­ны медперсонала. Например, пессимистическое отношение к себе часто уменьшает желание или способность пациента следить за своим состоянием и требует повторного обучения на­выкам самостоятельных инъекций инсулина или контроля за уровнем глюкозы в крови, по­скольку они могли быть забыты или не усвоены в период депрессивного настроения.