16. Есть л

ОСНОЕ

ентов, кс ИМТ более карствен! рекомендс контролю заI используя

Сибуч енты отм( циенты ci таты были ное ПОВЫ1 таким обр

Орлие тракте и ci аппетит. 8,7 кг прел ле. Поскол пидный бочные

Глава 79. Ожирение

545

гнием липо-.- странить ли-

агучшение рес-онных ослож-вшями в пояс-i также ведет

проблем, важ-осительно не-AJ у больных нижении мас-^иабета II ти- степенью попытки

*. физических

» ккал/сут., г чаше уделя-

'. состоят из гния с посте-1 в день 5 раз реч в группо-иснренными м он или она i упражнени-ишиента, по-

|гния. Таким

^едусматри-

■кллии пове-

и примерно

Ь сжие упраж-с количество

г по при-№ г з неде-

ст склон-кж~ь домой

Когнитивная ре- Пациенты обучаются заменять негативные положения на позитивные (например, структуризация вместо «я съел эту конфету; сейчас я могу также съесть целую коробку» поменять на «если я и съел одну конфету, это не страшно; нужно только убедиться, что я не нарушил свой план на сегодняшний день»)

СТРАТЕГИИ, НАПРАВЛЕННЫЕ НА ПОСЛЕДСТВИЯ (ЗАКРЕПЛЕНИЕ)

Самовознаграж- Пациенты учатся вознаграждать себя (например, откладывают 1 доллар каждый дение раз, отправляясь на прогулку, чтобы скопить денег на новую блузку)

Контракт Пациент подписывает формальный контракт с терапевтом или другом, в котором

оговорено его поведение или снижение веса за некоторый период и награда, ес­ли цели будут достигнуты

1 5. Какова роль очень низкокалорийной диеты?

Диеты с крайне низким содержанием калорий (ДКНК), т.е. менее 800 ккал/сут., часто представляют собой жидкую формулу, либо туда входит постное мясо, рыба, птица и обяза­тельно адекватное содержание витаминов и минералов. Прием легкоусвояемых белков в до­зе 1 г/кг, входящих в состав ДКНК, позволяет сохранять худощавое телосложение. Исполь­зование ДКНК довольно безопасно при соответствующем медицинском наблюдении у тща­тельно отобранных пациентов с умеренно или значительно повышенным ИМТ (30 и более). Более того, ДКНК эффективна в существенном первоначальном снижении массы и улучшении связанных с ожирением состояний. Пациенты находят жесткую структуру ДКНК полезной для себя и при применении этих диет наблюдается снижение массы тела до 20 кг за 12 нед. Такие диеты могут быть полезны для тех пациентов, для которых требуется немедленное сни­жение веса и улучшение соматического состояния; они могут создавать также высокую моти­вацию для пациентов, чувствующих, что они смогут снизить вес самостоятельно.

Долговременный эффект ДКНК не лучше, чем при использовании сбалансированной низкокалорийной диеты в 1000—1500 ккал/сут. После ДКНК для ограничения повторного набора веса необходима программа постепенного увеличения калорийности пищи, и все па­циенты должны получать поведенческую терапию и быть мотивированными на физическую активность. Хотя такие методики ограничивают повторный набор веса, они не предупреж­дают его; после 1 года наблюдения значительных различий в массе тела у больных, использо­вавших ДКНК и другие диетические режимы, нет.

16. Есть ли какие-либо препараты, полезные для лечения ожирения?

Основное лечение ожирения — это диета, упражнения и изменения поведения. Для паци­ентов, которые пытались безуспешно использовать эти подходы, имеют ИМТ более 30 или ИМТ более 27 в сочетании со связанными с ожирением заболеваниями, использование ле­карственных средств может быть полезным. В настоящее время существуют два препарата рекомендованные FDA для снижения веса: сибутрамин и орлистат (FDA — Управление по контролю за продуктами и препаратами в США. — Примеч. пер.). Эти препараты снижают вес, используя различные механизмы.

Сибутрамин (меридиа) ингибирует обратный захват норадреналина и серотонина. Паци­енты отмечают снижение аппетита и более быстрое насыщение. После 1 года наблюдения па­циенты снизили вес на 6,1 кг, а при использовании плацебо на 1,8 кг; максимальные резуль­таты были достигнуты к 6-му месяцу, затем наблюдалось некоторое повышение веса. Замет­ное повышение АД (на 15 мм рт.ст.) произошло у 1 из 8 пациентов, получавших сибутрамин; таким образом, необходимо регулярное проведение мониторинга АД и пульса.

Орлистат (ксеникал) — это ингибитор липазы, действующий в желудочно-кишечном тракте и снижающий всасывание жиров на 30%. Препарат не имеет очевидного эффекта на аппетит. При наблюдении в течение года пациенты, получавшие орлистат, снизили вес на 8,7 кг против 5,8 кг, получавших плацебо. Максимальный результат достигался на 32-й неде­ле. Поскольку орлистат блокирует абсорбцию жиров, он имеет позитивный эффект на ли-пидный обмен, помимо его прямого действия в виде снижения массы. Наиболее частые по­бочные эффекты орлистата включают маслянистый стул и повышенное газообразование.

546

XI. Лечение особых категорий больных

Поскольку этот препарат может изменять абсорбцию жирорастворимых витаминов, необхо­димы витаминные препараты.