Глава 54. Электросудорожная терапия

351

5. Следует ли отменять психоактивные препараты при начале лечения эст?

Комбинирование психоактивных средств с ЭСТ служит предметом большого интереса в современной литературе. Хотя не существует окончательных доказательств того, что какой-либо препарат или класс препаратов стабильно усиливает эффект ЭСТ, отчеты подтверждают, что у пациентов отмечается большее клиническое улучшение при использовании комбинации ЭСТ и психоактивного препарата, чем при применении каждого из них в отдельности.

Тем не менее, по ряду причин, при совместном использовании ЭСТ и психоактивных препаратов любого класса следует соблюдать осторожность. Например, карбонат лития в комбинации с ЭСТ может оказывать нейротоксическое действие. Бензодиазепины и нор-мотимики-антиконвульсанты, такие как карбамазепин и вальпроевая кислота, могут затруд­нять диагностику судорожных припадков. Следовательно, необходимо уменьшить дозы дан­ных препаратов или вовсе их отменить (см. вопрос 9). Антидепрессанты, как правило, сни­жают судорожный порог, что может приводить к увеличению продолжительности судорож­ных припадков или вероятности развития эпилептического статуса и спонтанных судорож­ных припадков. Некоторые антидепрессанты (например, ТЦА) в комбинации с ЭСТ могут повышать возбудимость сердца. Нейролептики снижают судорожный порог и в комбинации с ЭСТ могут усиливать нейротоксичность.

6. Вызывает ли эст чрезмерный кардиоваскулярную реакцию ответ (например, гипертензию, тахикардию) или уменьшение кардиоваскулярного ответа (например, брадикардию)?

В различных стадиях физиологического ответа на ЭСТ данная процедура может вызывать усиление или угнетение кардиоваскулярных реакций. Вначале стимуляция ЭСТ может вызы­вать вагусобусловленную брадикардию, иногда сопровождающуюся синусовой паузой. За­тем, после появления судорог, данный ответ сменяется катехоламинергически опосредован­ными гипертензией и/или тахикардией. В конце процедуры может возникать компенсатор­ная брадикардия.

Естественно, что каждая из этих фаз оказывает различный лечебный эффект (см. табли­цу). Если пациент рефрактерен к электростимуляции и не испытывает судорожного припад­ка, он может быть особенно предрасположен к собственным синусовым паузам и/или бради-кардии, так как синусовая пауза или брадикардия не будут уравновешиваться катехоламинер­гически обусловленной тахикардией, вызываемой судорогами.

Кардиоваскулярные реакции на ЭСТ

СТАДИЯ ЭСТ КАРДИОВАСКУЛЯРНЫЙ ОТВЕТ

ПРОФИЛАКТИКА ИЛИ НЕОТЛОЖНАЯ ТЕРАПИЯ

Электрический Синусовая пауза и/или брадикардия стимул

Судорожные Тахикардия и/или гипертензия припадки

Постсудорожная Компенсаторная брадикардия

Атропин или подобный антихолинергиче-ский препарат

(3-блокаторы короткого действия (напри­мер, эсмолол) или а- и (3-блокатор (например, лабеталол)

Атропин или подобный антихолинергиче-ский препарат

7. Каковы противопоказания к ЭСТ?

Абсолютных противопоказаний к проведению ЭСТ не существует.

Относительные противопоказания к ЭСТ

СИСТЕМА

ПРИЗНАК, ДИАГНОС­ТИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ ИЛИ СИМПТОМ

ВОЗМОЖНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА

ДЛЯ БЕЗОПАСНОГО И ЭФФЕКТИВНОГО

ПРОВЕДЕНИЯ ЭСТ

Сердечно-со- Ишемическая болезнь судистая сердца

Снижение повышенного потребления сердцем кислоро­да в предчувствии процедуры (например, предваритель­ное применение р-блокатора)

352

VI. Лечебные подходы в психиатрии

СИСТЕМА	ПРИЗНАК, ДИАГНОС­ТИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ ИЛИ СИМПТОМ	ВОЗМОЖНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА ДЛЯ БЕЗОПАСНОГО И ЭФФЕКТИВНОГО ПРОВЕДЕНИЯ ЭСТ
	Тахикардия Гипертензия Вентрикулярная эктопия	Снижение ЧСС (например, посредством предварительно­го применения р-блокатора) Снижение артериального давления до и/или во время ЭСТ Применение антиаритмических средств до или сразу же после вызванного судорожного припадка. По возможно­сти, избегайте внутривенного введения лидокаина перед судорожным припадком, так как он может повысить су­дорожный порог
Дыхательная	Гастроэзофагеальный реф-люкс, наличие в анамне­зе хирургических вмеша­тельств, гастропарез — все состояния, при кото­рых имеется предраспо­ложенность к аспирации	Помимо стандартных мер предосторожности, предвари­тельное применение метоклопрамида; надавливание на перстневидный хрящ во время процедуры; интубация
Опорно-дви­гательная	Недавно перенесенный перелом (особенно ком­прессионных позвонков)	Применение повышенной дозы мышечного релаксанта (например, сукцинилхолина) и/или кураре
Нервная	Объемные внутричереп­ные образования (см. вопрос 8) Судорожные расстройства (см. вопрос 9)	Неврологическая и/или нейрохирургическая консультация для исключения вероятности того, что внутричерепное давление во время ЭСТ достигнет опасного уровня Назначьте более низкую дозу антиконвульсанта после консультации с неврологом