14. Следует ли применять поддерживающую терапию метадоном для лечения беременных жен­ щин, страдающих опиоидной наркоманией?

Если мать использует опиоиды короткого действия, то на плод сильно влияет каждый синдром отмены, переживаемый матерью; кроме того, мать-наркоманка с меньшей вероят­ностью получает пренатальную помощь. Оба эти фактора приводят к большей частоте разви­тия осложнений беременности и меньшему весу плода при рождении. Поддерживающая те­рапия метадоном строго показана беременным женщинам, страдающим опиоидной нарко­манией; при этом рождаются более здоровые дети.

Дозы метадона должны быть достаточными для того, чтобы удерживать мать от приема опиоидов (для предотвращения как воздействия наркотика, так и риска инфицирования плода ВИЧ), но при этом настолько низкими, насколько это возможно (для уменьшения синдрома отмены у плода). Матери, уже принимающие метадон, могут желать снизить дозу; при этом ее следует снижать медленно, на 1-2 мг в неделю. Снижать дозу безопаснее всего в ходе II триместра беременности. Хотя у взрослых наркоманов, испытывающих синдром от­мены, судорожные припадки отсутствуют, риск таковых имеется у младенцев, у которых не­обходимо тщательно наблюдать за проявлениями синдрома отмены и при появлении судорог проводить лечение фенобарбиталом. Отметим, что LAAM не одобрен к использованию при беременности.

15. Как проводится лечение боли у пациентов, получающих поддерживающую опиоидную тера­ пию?

У большинства пациентов, получающих поддерживающую терапию метадоном, развива­ется толерантность к его анальгетическому эффекту. При повреждениях или проведении хи­рургических вмешательств пациентам, помимо обычной дозы метадона для лечения опиоид­ной зависимости, необходимо назначать любой из анальгетиков короткого действия, кото­рые обычно назначают другим пациентам в подобных случаях.

У пациентов с хронической болью иногда развивается длительный анальгетический эф­фект от приема метадона, так же как у пациентов с хронической болью и зависимостью. Дан­ная проблема была систематически изучена в небольшом числе контролируемых исследова­ний. Не следует избегать применения анальгетиков у любых пациентов, страдающих зависи­мостью от психоактивных веществ из-за страха привыкания, но риск рецидива следует обсу­дить с пациентом; по возможности, всегда следует использовать совместный подход.

16. В чем состоит роль налтрексона?

Налтрексон — пероральный антагонист опиоидных рецепторов длительного действия. Он оказался эффективным неопиоидным средством лечения некоторых подгрупп пациентов.

Глава 22. Расстройства, связанные с употреблением седативных/гипнотических средств 141

Налтрексон действует посредством блокады опиоидных рецепторов; так что, если пациент пытается принять большую дозу наркотика, ее эффект блокируется. Налтрексон можно ус­пешно применять для лечения пациентов, работающих в сфере здравоохранения, которые на работе могут иметь легкий доступ к опиоидам; помимо них, налтрексон часто рекомендуется тем опиоидным наркоманам, которые проходили курс лечения в закрытом учреждении и возвращаются в среду, в которой опиоиды вновь становятся доступны.

При начале лечения налтрексоном пациентам нельзя принимать никакие опиоиды, ина­че препарат вызывает появление абстинентного синдрома, который может длиться свыше 24 ч. Для большинства опиоидных наркоманов наибольшие трудности может представлять начало лечения налтрексоном: им следует воздерживаться от приема опиоидов короткого действия на протяжении 5—7 дней, а опиоидов длительного действия — на протяжении 10-14 дней. Многие пациенты, воздерживающиеся от приема опиоидов, применяют в это время клонидин. Затем, перед началом перорального приема препарата, им инъецируют нал­трексон для исключения присутствия опиоидов.

ЛИТЕРАТУРА

1. Ball JC, Lange WR, Myers CP, Friedman SR: Reducing the risk of AIDS through methadone maintenance treatment.

J Health Soc Behav 29:214-226, 1988.

2. Gerstein DR: The effectiveness of drug treatment. Res Publ Assoc Res Nerv Ment Dis 70:253-273, 1988.

3. McLelJan AT, Arndt 10, Metger DS, et al: The effects of psychosocial services in substance abuse treatment. JAMA

269:1953-1959, 1993.

4. Novick DM, Pascarelli EF, Joseph H: Methadone maintenance patients in general medical practice JAMA

259:3299-3302, 1988.

5. Romac DR: Safety of prolonged, high-dose infusion of naloxone hydrochloride for severe methadone overdose. Clin

Pharmacol 5:251-254, 1986.

6. Wang DS, Sternbach G, Varon J: Nalmefene: A long-acting opioid antagonist. Clinical Applications in emergency

medicine. J Emer Med 16:471-475, 1998.

Г лава 22. РАССТРОЙСТВА, СВЯЗАННЫЕ С УПОТРЕБЛЕНИЕМ СЕДАТИВНЫХ/ГИПНОТИЧЕСКИХ СРЕДСТВ

Jane A. Kennedy, D.O.