61 Чимые межличностные взаимоотношения.

60 Умеренные симптомы (например, несильный аффект и обстоятельная речь, эпизодические па­нические атаки) ИЛИ умеренные трудности в социальной, профессиональной или учебной дея-51 тельности (например, мало друзей, конфликты со сверстниками или коллегами).

50 Тяжелые симптомы (например, суицидальные мысли, тяжелые навязчивые ритуалы, частые ма-| газинные кражи) ИЛИ любые серьезные нарушения в социальной, профессиональной или учеб-41 ной деятельности (например, отсутствие друзей, невозможность удержаться на работе).

40 I. Подход к клиническому опросу и постановке диагноза

Код (Примечание: При необходимости используйте промежуточные коды, например, 45, 68, 72.)

40 Некоторые нарушения ориентировки или коммуникации (например, речь временами нелогична, неясна или неуместна), ИЛИ значительные нарушения в нескольких сферах, таких как работа или учеба, семейные отношения, критика, мышление или настроение (например, депрессивный мужчина избегает друзей, пренебрегает семьей и неспособен к работе; ребенок часто бьет

31 младших детей, выказывает открытое неповиновение дома и не успевает в школе).

30 На поведение значительно влияют бред или галлюцинации ИЛИ тяжелые нарушения коммуникации или критики (например, пациент иногда непоследователен, его действия чрезвычайно неумест­ны, он поглощен суицидальными мыслями) ИЛИ пациент не способен действовать практически

21 во всех областях (например, проводит весь день в постели; не имеет работы, дома или друзей).

20 Некоторая опасность повреждения себя или окружающих (например, суицидальные попытки без четкого намерения умереть; частое насилие; маниакальное возбуждение), ИЛИ, время от вре­мени, неспособность обеспечить минимальную личную гигиену, ИЛИ грубые нарушения общения

11 (например, выраженная бессвязность или молчание).

10 Стойкая опасность нанесения повреждений себе или окружающим (например, повторяющееся на-I силие), ИЛИ стойкая неспособность обеспечить минимальную личную гигиену, ИЛИ серьезное 1 суицидальное действие с четким намерением умереть.

0 Неадекватная информация.

Оценка общего психологического функционирования по шкале от 0 до 100 была введена в действие Luborsky в Шкале оценки здоровья—болезни (Luborsky L: Clinicians' judgments of mental health. Arch Gen Psychiatry 7:407-417, 1962). Spitzer и соавт. произвели пересмотр этой Шкалы, называемой Шкала гло­бальной оценки (Ш ГО) (Endicott J, Spitzer RL, Fleiss JL, Cohen J: The global assessment scale: A procedure for measuring overall severity of psychiatric disturbance. Arch Gen Psychiatry 33:766-771, 1976). Модифицирован­ная версия ШГО была включена в DSM-III-R в виде Шкалы глобальной оценки функционирования.

10. Обеспечивает ли dsm правильный способ диагностики психических расстройств?

В сравнении с чем? Это очень трудный вопрос. В психиатрии очень долго отсутствовали конкретные тесты для диагностики заболеваний; споры в отношении критериев, которые должны образовать основу диагностической системы, продолжаются до сих пор. Опублико­вание DSM-II1 в 1980 г. повсеместно приветствовалось как специалистами в области психи­атрии, так и представителями других областей, поскольку она позволила ставить диагноз скорее опираясь на наблюдения, чем руководствуясь допущениями, основанными на теории. Множество специалистов в области психического здоровья (а также врачей общей практики) обнаружили, что DSM-III является простым, понятным и удобным в использовании инстру­ментом для понимания или, как минимум, классификации психопатологии.

Однако у системы DSM имеется несколько очевидных недостатков, и некоторые внима­тельные клиницисты указывают на ограниченность, упрощенность и адинамичность (т.е. эта система не столь чуствительна, как динамическая гипотеза, описанная выше), а также на труд­ность различения между понятиями «состояние» и «черты» поведения. Система DSM была предназначена для того, чтобы она имела высокую достоверность при оценке, проводимой раз­личными диагностами, т.е. была приспособлена к тому, чтобы два различных клинициста сход­ным образом подходили к одному и тому же диагнозу у данного пациента. Уже понятно, что до­стоверность и обоснованность диагноза остаются различными. Иные скажут, что система DSM имеет больше достоинств, по сравнению с предыдущей. Другие ответят, что, поскольку обос­нованность остается неуловимой, мы должны пытаться максимально улучшить достоверность, которую можно эмпирически определить в процессе исследований. DSM-IV создает одни проблемы и помогает решить другие. Недогматичный, непредвзятый и прагматичный подход к этой сложной проблеме, возможно, лучше всего поможет пациентам.

ЛИТЕРАТУРА

1. American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistical Manual—IV. Washington, D.C., American Psychiatric

Association, 1994.

2. Klerman GL, Vaillant GE, Spitzer RL, Michels R: A debate on DSM-III. Am J Psychiatry 141:4, 1984.