8. Опишите систематическую десенситизацию.

Систематическая десенситизация, обычно используемая для лечения фобий и ОКР, соче­тает обратное обусловливание и угасание. Она может выполняться в воображении пациента или, что более эффективно, in vivo. Данный подход уменьшает обусловленный тревожный от­вет посредством сочетания несовместимых позитивных чувств (например, релаксации и спо­койствия) и исходного условного стимула, вызывающего тревогу.

Сначала пациент обучается методикам релаксации. Затем, для составления плана лечения, вра­чом и пациентом составляется иерархия ситуаций, провоцирующих треюгу. Пациент обучается оце­нивать обусловленную тревогу, которую он испытывает, по шкале от 0 (например, отсутствие трево­ги или страха) до 10 (например, крайний страх, паника) для обеспечения немедленной обратной свя­зи во время каждого лечебного упражнения. Затем, в ходе терапии и при выполнении домашней ра­боты, пациент в воображении или in vivo систематически подвергается обусловленной тревоге (гра­дуированной по мере возрастания). На каждом уровне провоцирования тревоги пациент одновре­менно подвергается действию релаксирующих ощущений/мыслей и условного стимула. Действие условного стимула продолжается до тех пор, пока тревога не уменьшится до низкого уровня.

Например, пациент, испытывающий страх полета, может составить иерархию страхов, начиная с прохождения процедур в аэропорту перед полетом, сидения в самолете, выхода из самолета и, наконец, самого полета и приземления. Данному процессу часто предшествуют практические сессии в кабинете врача, при которых каждая фаза представляется изолирован­но, в паре с упражнением на релаксацию. Цель терапии состоит в том, чтобы пациент чув­ствовал незначительную тревогу при наиболее трудных ситуациях, связанных с полетом.

Исследование показало, что для успешного лечения релаксационный компонент систе­матической десенситизации требуется не всегда.

9. Опишите использование экспозиции с предотвращением ответа при лечении простых фобий.

При данном методе обусловленная тревожная реакция ослабляется посредством стойко­го воздействия объекта, вызывающего страх. Эта стратегия комбинируется с предотвращени­ем обычного ответа (избегающего поведения), которое ранее обеспечивало подкрепление,

268 VI. Лечебные подходы в психиатрии

п осредством негативного вознаграждения (т.е. избавления от фобической тревоги). Напри­мер, пациент, страдающий фобией пауков, подвергается действию картинок или мыслей о пауках при невозможности спасения или избегания. При этом он будет испытывать посте­пенное снижение тревоги и страха, так как наличие фобического стимула (паука) сохраняет­ся. В ходе терапии пациенту объясняют основы терапии, подвергают его специфической экс­позиции с предотвращением ответа и прорабатывают домашние задания в течение фиксиро­ванного времени. Кроме того, пациент обсуждает с врачом домашнюю работу, получает но­вые задания и при необходимости выполняет поддерживающие упражнения под контролем. При простых фобиях экспозиция in vivo, как правило, предпочтительна для экспозиции пациента путем представления фобического объекта в воображении. Подходы с использова­нием экспозиции и когнитивной перестройки (используемые для преодоления иррациональ­ных страхов и негативных мыслей) стали психосоциальным средством выбора при паниче­ских атаках, агорафобии и социальной фобии (см. главы 14 и 15).