13. При каких соматических состояниях нарушения настроения (вместо или совместно с когни­ тивной дисфункцией) могут представлять собой основные проявления делирия?

Токсическое действие стероидов, гипо- и гиперкальциемия, обострение заболевания щи­товидной железы и третичный сифилис могут приводить к выраженному расстройству на­строения.

Глава 35. Делирий 225

14. Почему диагностическая категория «делирий» должна заместить собой следующие термины: токсический психоз, психоз блока интенсивной терапии (БИТ-психоз), острое состояние спутан­ ности, органический психоз, психоорганический синдром, органический мозговой синдром, энце­ фалопатия?

Формальный диагноз делирия, согласно DSM-IV, должен заместить эти устаревшие тер­мины, так как они лишь описывают или отражают предполагаемые причины состояния спу­танности сознания. Психозы, вызванные идентифицируемыми биологическими факторами, исторически определялись термином «органические». Это делалось для их дифференциации от «функциональных» психозов, таких как шизофрения, но это различие более не приносит пользы. Термин «органический» может быть полезен в качестве описательного термина, ох­ватывающего множество биологических этиологических факторов (физиологические, мета­болические, структурные), которые вызывают изменения в психическом статусе, но менее точного, чем диагнозы делирия и деменции.

15. Какова патофизиология делирия?

Существует множество различных гипотез, основанных преимущественно на результатах исследований, проведенных на животных. Они включают различные нейротрансмиттерные нарушения: воспалительный ответ с возрастанием количества цитокинов; интраневральное проведение сигнала или системы химических мессенджеров; возрастание активности гипо-таламо-гипофизарно-надпочечниковой системы; или изменения проницаемости гематоэн-цефалического барьера.

16. В чем состоит лечение и клиническое ведение делириозных пациентов?

Во-первых, выявление и лечение расстройства, лежащего в основе состояния. В ситуаци­ях, когда это невозможно или не наблюдается быстрой редукции симптомов, может быть по­лезно создание определенных внешних условий или медикаментозное лечение.

Изменения внешних условий должны касаться непосредственного окружения пациента (на­пример, обстановка больничной палаты должна казаться более домашней). Методы измене­ния внешних условий включают разрешение частых визитов друзей и родственников, поме­щение поблизости домашних объектов (таких, как фотографии) и поддержание привычного окружения. Ориентацию можно улучшить, используя календарь, ночник и часы, а также пы­таясь ориентировать пациента при каждой встрече. Спутанность можно минимизировать, структурируя деятельность; устанавливая стабильный режим дня; придерживаясь простых и кратких указаний и дискуссий; сводя к минимуму изменения персонала и процедур; и за­писывая инструкции. Реже, для безопасности пациента, находящегося в остром состоянии возбуждения, может требоваться применение средств сдерживания.

Лекарственные средства, применяемые для уменьшения психотической симптоматики, спутанности и ажитации: 1) низкие дозы высокоактивных препаратов, разделенные на не­сколько приемов (например, галоперидол 0,5—4 мг/сут., трифлуоперазин 1—4 мг/сут. или, возможно, рисперидон 0,5-4 мг/сут.); антипсихотические средства класса бутирофенона, как правило, рекомендуются как предпочтительные; 2) применение бензодиазепинов, таких как лоразепам (0,5—6 мг/сут.), изолированное или в комбинации с нейролептиками, может быть полезным при физикальной ажитации или нарушении сна, а также при синдроме отме­ны алкоголя и седативных средств, но при этом имеется риск появления спутанности в даль­нейшем; 3) психостимуляторы (метилфенидат 2,5—20 мг) могут быть полезны у пациентов с деменцией и хроническим делирием для увеличения способности фокусировать внимание.

Во время лечения пациента следует помнить о том, что его семья также нуждается в под­держке и им также может быть полезно больше узнать о делирии.