12. Какое медикаментозное лечение эффективно при данных расстройствах?

Препараты, используемые для лечения ПЭР: антиконвульсанты (в частности, карбамазе-пин, вальпроаты и фенитоин), серотонинергические антидепрессанты, буспирон, р-блокато-ры, литий, нейролептики и блокаторы кальциевых каналов. Из этих средств перспективны­ми оказались антиконвульсанты и Р-блокаторы.

Антидепрессанты, особенно СИОЗС, оказались эффективными при трихотилломании. Согласно некоторым предположениям, трихотилломания относится к обсессивно-компуль-сивному расстройству.

Глава 30. Расстройство контроля над импульсами 193

В единичных случаях клептомания, пиромания и патологическая склонность к игре под­давались терапии различными препаратами, обычно антидепрессантами, буспироном или тимолептиками (стабилизаторами настроения, такими как литий, карбамазепин или валь-проаты).

13. Если у пациента подозревается пиромания, какие шаги следует предпринять для обеспечения безопасности?

Любой, кто разжигает огонь, является опасным, независимо от того, соответствует он или нет критериям пиромании. Доля психически больных поджигателей с установленным диа­гнозом пиромании невелика. Это подтверждает, что другие поджигатели также относятся к опасной группе. Систематически оценивайте потенциально опасные действия; моделями являются оценка риска суицида и гомицида. Спрашивайте пироманьяков о последних под­жогах, включая их масштаб, повреждения и связь с травмами или смертями. Данный сбор информации не несет в себе цели информирования властей, но позволяет определить потен­циальную опасность. Оценивайте текущие фантазии и планы поджогов, включая конкрет­ные места и людей, которые могут быть в это вовлечены. Следует отмечать даже расплывча­тые фантазии и планы, не содержащие конкретного места или человека, особенно, если па­циент допускает вероятность подобного действия.

Такие пациенты могут соответствовать критериям непреднамеренного деяния. Следует быть в курсе законов гражданской ответственности. Специалисты в области охраны психичес­кого здоровья несут ответственность за недостаточное оповещение возможных жертв поджига­телей. Функции по предупреждению и защите четко распределены между инстанциями на ос­новании государственного и прецедентного права. Вам надлежит хорошо знать соответствую­щие стандарты, принятые в той географической области, где вы ведете практику. В зависимос­ти от юрисдикции подобные обязанности могут выполняться посредством предупреждения индивида, находящегося в опасности, звонка в полицию или другие инстанции, задержания опасного индивида или прочих мер. Если предупреждение было сделано без согласия пациен­та, могут встать вопросы конфиденциальности (и неразглашения при слушании дела в суде).

14. Является ли патологическая склонность к азартным играм зависимостью?

По данному вопросу существуют разногласия между психиатрами и специалистами в об­ласти зависимостей. Это не должно приводить к мысли о том, что расстройства контроля над импульсами тяжело отличить от аддиктивных расстройств. Клинически, патологическая склонность к азартным играм настолько схожа с поведением, отмечающимся при зависимо­сти, что она называется «зависимостью от процесса». Она намного более близка к зависимо­сти, чем другие расстройства контроля над импульсами (которые настолько отличаются друг от друга, что их основным сходством является классификация в общей группе). Ниже приве­дены аргументы за и против, касающиеся данного вопроса.

Против

• Слишком много проблем уже неправильно отнесено к зависимости. При подобном ис­ пользовании само слово «зависимость» и ее концепция становятся тривиальными.

• Подобный диагноз создает ауру значительности для поведения, которое лучше рассма­ тривать просто как связанное с импульсом.

• Зависимость - это термин, который следует применять к тем действиям, при которых в организм вводятся экзогенные химические вещества, а не для любых форм повторя­ ющегося поведения.

• Существует множество концептуальных моделей патологической склонности к азарт­ ным играм. Ни одна из них не объясняет все формы поведения. Какая-то из моделей может лучше подойти в конкретном случае. Некоторые действия, такие как расстрой­ ство привычек или состояния, коморбидные с другой психической болезнью, а также напрямую связанные с другим психическим заболеванием (в частности, маниакальным состоянием, депрессией и обсессивно-компульсивным расстройством), можно лучше объяснить с психодинамических или бихевиористских позиций.

194 III. Основные клинические расстройства и проблемы

• Диагноз подразумевает и лечение. Клиницист может слишком узко применять модель для лечения зависимости к расстройству, для терапии которого существует много дру­ гих подходов.

За

• Ключевым признаком зависимости является утрата контроля за компульсивно повто­ ряемыми действиями (приводящая к негативным последствиям). Патологическая склонность к азартным играм соответствует этой модели.

• Диагностические критерии патологической игры, приведенные в DSM-IV, весьма сход­ ны с критериями аддиктивных расстройств (см. табл. ниже). Этот факт отражает сходс­ тво данных состояний.

• Некоторые исследования компульсивых игроков доказывают, что при прекращении иг­ ры у них отмечаются соматические симптомы синдрома отмены, сходные с симптома­ ми отмены при зависимости от опиоидов и средств, угнетающих ЦНС.

• Анонимные игроки, программа «12 шагов», созданная по образцу Общества аноним­ ных алкоголиков, оказалась эффективной у многих патологических игроков и в насто­ ящее время является, вероятно, наиболее эффективным из доступных вмешательств. Игрок может успешно лечиться по одним программам с пациентами, страдающими другими формами зависимости.

• Зависимость сама по себе имеет множество концептуальных моделей. Понятие зависи­ мости не должно мешать мыслить концептуально и диагностически.

• Медицина является эклектичной и эмпирической. Следует учитывать все виды лече­ ния, которые помогают, не создают чрезмерного риска нанесения вреда и доступны с этических позиций.

Автор согласен с аргументами, говорящими в пользу того, что патологическая склонность к игре является зависимостью. Может быть, это нечетко концептуально оформлено, но на прак­тике отмечается, что патологические игроки действуют подобно лицам, страдающим зависимо­стью, включая их ответ на лечение и поддерживающую программу «12 шагов». Больший объем знаний или более эффективное лечение могут привести к пересмотру данного заключения.

Диагностические критерии DSM-IV

ОТ ПСИХОАКТИВНЫХ ВЕЩЕСТВ ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ ИГРА

Толерантность: потребность в большем количест- Необходимость играть на все большую сумму денег ве вещества для достижения желаемого эффекта для достижения желаемого наслаждения (2) или уменьшение эффекта при стабильном ко­личестве вещества (1)

Синдром отмены: характерный синдром отмены Беспокойство или раздражительность при попыт-или прием препарата для облегчения синдрома ках ограничить или прекратить игру (4) отмены (2)

Субстанция принимается в большей дозе или бо- После проигрыша денег пациент часто возвращает- лее длительно, чем предполагалось (3) ся на следующий день с намерением отыграться

(«гонка за потерями») (6)

Стойкое желание или безуспешные попытки со- Имеют место повторные безуспешные попытки кратить или контролировать прием вещества (4) контроля, сокращения или прекращения игры (3)

Значительное время, отводимое на добывание, Имеется поглощенность игрой (например, погло- прием или восстановление после приема вещее- щенность прошлыми игровыми ощущениями, тва (5) оценкой шансов на успех, планированием следу-

ющей авантюры или обдумыванием путей получе­ния денег на игру) (1)

Значимая социальная, профессиональная или Имеется риск утраты или утрата значимых взаимо­ развлекательная деятельность прекращается отношений, работы, а также учебных или карьер- или уменьшается вследствие приема вещества ных перспектив вследствие игры (9) (6) Ложь членам семьи, врачу или окружающим для со-

хранения в тайне степени вовлеченности в игру (7)