Глава 38. Пограничное расстройство личности 237

6. А ффективная нестабильность вследствие выраженной реактивности настроения (на­ пример, интенсивная эпизодическая дисфория, раздражительность или тревога, продолжаю­ щаяся несколько часов и лишь иногда более нескольких дней).

7. Хроническое ощущение опустошенности.

8. Неуместный сильный гнев или трудности, связанные с контролем над гневом (напри­ мер, частые проявления раздражительности, постоянный гнев, повторные случаи физиче­ ского насилия).

9. Преходящие, связанные со стрессом, параноидные мысли или тяжелые диссоциатив­ ные симптомы.

(Перепечатано из: the Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4th ed. Copyright 1994 American Psychiatric Association; с разрешения.)

3. Каким образом у пациентов с прл проявляется эмоциональная лабильность?

Эмоциональная лабильность часто связана с когнитивным стилем, характеризуемым мышлением по типу «все или ничего», «или—или». Пациенты неожиданно колеблются меж­ду жестко установленными и в то же время противоположными точками зрения и испытыва­ют крайние трудности с тем, чтобы найти компромисс. Данный когнитивный стиль приво­дит к нестабильной концепции Я и нестабильным межличностным взаимоотношениям. На­пример, убеждение, что доктор X заслуживает полного доверия, приводит к поклонению или идеализации доктора X. Когда же доктор X неизбежно разочаровывает пациента, возможно, сказав «нет» в ответ на конкретную просьбу, пациент, как и ожидалось, приходит к выводу, что доктор X совершенно не заслуживает доверия и достоин наказания и очернения; объяс­нения причин отказа доктором X в расчет не принимаются. Таким образом, взаимоотноше­ния между пациентом с ПРЛ и значимыми другими (включая супруга, детей, лечащего вра­ча) часто начинаются с крайне положительной ноты (идеализация), но разочарование быст­ро приводит к замене ее на постоянное раздражение и, зачастую, к эмоциональному и физи­ческому насилию (девальвация).

Нестабильная концепция Я и эмоциональная лабильность создают трудности в поддер­жании стремления к долговременным целям. Обязательства по отношению к школьным, профессиональным, дружеским, нравственным и лечебным целям неустойчивы. Поведение является импульсивным и непредсказуемым и в дальнейшем препятствует стабилизации вза­имоотношений. Лица, страдающие ПРЛ, зачастую настойчиво ищут компанию и внимания окружающих для избежания чувства одиночества, пустоты и никчемности. В качестве приме­ра подобных характеров в кино и литературе можно привести Алекс из фильма «Роковое вле­чение» и Настасью Филипповну из романа Ф.М.Достоевского «Идиот».

4. Как часто встречается прл?

ПРЛ диагностируется часто, особенно у женщин. Примерно 10% амбулаторных и 20% госпитализированных психиатрических пациентов соответствуют критериям ПРЛ. Пример­но 75% пациентов с диагнозом ПРЛ составляют женщины.

5. Объясните происхождение термина «пограничное».

Помимо критериев DSM-IV, термин «пограничное» имеет историческое и разговорное применение. Исторически данный термин описывал индивидов, имеющих как невротиче­ские, так и психотические симптомы. Считалось, что подобные пациенты находятся на гра­нице или в континууме между психозом и неврозом. Некоторым пациентам до 1980 г. (когда критерии для шизофрении в DSM-III были сокращены и усовершенствованы) ставился диа­гноз шизофрении; возможно, что в настоящее время, им был бы поставлен диагноз ПРЛ. Ис­торически данный термин описывал также патологический уровень личностной организа­ции, который охватывал некоторые, но не все современные критерии DSM-IV, включающие нестабильность концепции Я и недостаточную дифференцировку между Я и окружающими. В разговорном применении термин иногда использовался в уничижительном смысле для обозначения пациентов, вызывающих гнев или ненависть у лечащего врача.

238 V. Расстройства личности