12. Расскажите о клинически значимой фармакодинамике нормотимиков.

Фармакодинамические характеристики полезны для понимания различных клинически значимых феноменов. Например, у пациента, принимающего литий, пик уровня лития в крови связан с преходящими побочными эффектами (например, тремором), а уменьшение ОЦК (объема циркулирующей крови, обезвоживание, т.е. дегидратация) повышает уровень препарата в крови и усиливает побочные эффекты, развивающиеся при такой концентрации препарата (например, диарею).

При использовании вальпроатов или карбамазепина конкуренция за места на белках-пе­реносчиках и пути печеночного метаболизма влияет на дозы совместно назначаемых препа­ратов (см. вопрос 13).

Фармакодинамика нормотимиков

ПРЕПАРАТ ПИКОВЫЙ МЕТАБОЛИЗМ ПЕРИОД СВЯЗЫВАНИЕ

УРОВЕНЬ В КРОВИ, Ч ПОЛУРАСПАДА, Ч С ПРОТЕИНАМИ

Литий 1-2 Почечная экскреция 14—30 Нет (распределяется

по всему объему тела)

18-55 Да

6-16 Да

Вальпроаты	2	Печеночный
(дивальпроат	3-8
натрия)
Карбамазепин	4-8	Печеночный

13. Расскажите о нескольких значимых межлекарственных взаимодействиях нормотимиков. Литий. Тиазидные диуретики и нестероидные противовоспалительные средства увеличи­ вают уровень лития в крови путем почечных механизмов. Внутриклеточная концентрация ли­ тия может возрастать под действием нейролептиков. Дегидратация также повышает уровень лития. Блокаторы кальциевых каналов могут привести к увеличению нейротоксичности.

Вальпроаты. Уровень вальпроатов в крови снижается при назначении индукторов микро-сомальных ферментов (например, карбамазепина) и возрастает при назначении ингибиторов микросомальных ферментов (таких как флуоксетин и пароксетин). Вальпроаты повышают в крови уровень веществ, связывающихся с протеинами, включая фенобарбитал, фенитоин, трициклические антидепрессанты, дигоксин и варфарин, а также увеличивают уровень ламо-триджина.

Карбамазепин. Карбамазепин, индуктор микросомальных ферментов, способен понижать свой собственный уровень (автоиндукция), а также уровень других препаратов, включая ней­ролептики, бензодиазепины, другие антиконвульсанты, ТЦА и гормональные контрацепти­вы. Однако, если карбамазепин добавляется к текущей терапии, уровень принимаемого ве­щества может возрасти за счет конкуренции за места связывания протеинов.

14. Расскажите о клинических проявлениях и купировании литиевой токсичности.

Токсичность лития обычно появляется при его уровне в крови >2,0 мЭк/л. У некоторых па­циентов токсичность отмечается при меньших дозах. Нейролептики могут синергично вызы­вать нейротоксичность, даже при терапевтическом уровне лития в крови. Пациенты с литие­вой токсичностью могут испытывать вялость, неуклюжесть, тошноту, рвоту, диарею, выражен­ную дрожь, нечеткое зрение и спутанность. При физикальном исследовании можно обнару-

Глава 49. Стабилизаторы настроения (нормотимики) 323

жить нистагм, повышение глубоких сухожильных рефлексов и нарушения психического стату­са. Подобные проявления могут прогрессировать вплоть до развития судорожных припадков, комы и сердечных аритмий. Вероятность подобного прогрессирования выше среди пациентов, у которых уровень лития >2,5 мЭк/л. Может развиться стойкое повреждение ЦНС.

Литиевая токсичность представляет собой неотложное медицинское состояние, и его сле­дует лечить в отделениях интенсивной терапии. Может потребоваться контроль водно-соле­вых показателей, лечение аритмий и искусственное дыхание, а также предотвращение даль­нейшего всасывания лития из желудочно-кишечного тракта. Наиболее эффективным сред­ством для быстрого снижения уровня лития в крови является гемодиализ.

Лучшим лечением литиевой токсичности является предотвращение ее появления, что ча­сто достигается посредством обучения пациента. Пациенты должны знать симптомы литие­вой токсичности, препараты, которые могут взаимодействовать с литием; кроме того, необ­ходим тщательный мониторинг уровня лития в крови. Пациентам также следует знать о том, что повышать уровень лития в крови могут и некоторые обстоятельства, которых можно из­бежать (например, дегидратация и прием нестероидных противовоспалительных средств).

Литиевая токсичность

СИМПТОМЫ ПРИЗНАКИ

Вялость, усталость Нистагм

Неуклюжесть Атаксия

Слабость Повышение глубоких сухожильных рефлексов

Мышечные спазмы Нарушения психического статуса

Тошнота Сердечная аритмия

Рвота

Выраженный тремор

Нечеткое зрение

Спутанность