Глава 61. Принципы психофармакотерапии у детей и подростков

411

мн-

юго ■рех

1бе-

ша-гтъ

ш-

гй-

ШЯ

■их

мя

ед-

шпь

шм

ты

с расстройствами поведения нуждаются в корректирующем обучении в связи с имеющимися нарушениями чтения и письма.

ГЕНЕРАЛИЗОВАННАЯ ТРЕВОГА И ОБСЕССИВНО-КОМПУЛЬСИВНОЕ

РАССТРОЙСТВО

31. Почему в прошлом тревожные расстройства детского возраста не лечились?

Детские психиатры традиционно не использовали психотропные препараты вследствие убеждения, что тревога является частью развития, а препараты могут нарушить этот процесс. До последнего времени считалось, что препараты, используемые для лечения тревоги, по крайней мере, потенциально опасны в плане развития физической зависимости или, как минимум, психологической зависимости у взрослых. Внедрение буспирона позволило про­водить лечение тревожных расстройств препаратом, который не вызывает привыкания и не обладает выраженным седативным эффектом. К сожалению, исследований применения это­го препарата у детей или подростков немного. Сообщения об успешном применении буспи­рона для лечения тревоги у подростков основаны на частных клинических наблюдениях. Ряд данных указывает на то, что буспирон является эффективным дополнением к терапии агрес­сии у аутичных подростков. В настоящее время показания к его применению основаны на клинических данных, эффективность применения буспирона в общей практике не подтвер­ждена.

32. Есть ли данные, указывающие на то, что обсессивно-компульсивное расстройство (окр) имеет органическое причину?

Тревога, сопровождающаяся обсессиями и компульсиями, снижается при использовании препаратов, повышающих уровень серотонина в ЦНС. Подобные препараты существенно исправляют поведение, связанное с таким типом тревоги. Хотя конкретная причина не уста­новлена, последние биологические, клинические, радиологические и физиологические дан­ные однозначно указывают на нарушения в области хвостатого ядра и нервных путей от него к префронтальной области мозга. Среди пациентов с хореей Сиденгама и пациентов, пере­несших энцефалит, распространенность ОКР выше, чем в общей популяции; при этом оба расстройства имеют очевидные органические причины. Распространенность ОКР значи­тельно выше, чем считалось ранее. Предполагается, что данным заболеванием страдает 2—3% населения США, т.е. более 4 млн человек. К явным и легко замечаемым признакам ОКР у де­тей относятся постоянные стирания в школьных тетрадях (иногда такие стирания повторя­ются настолько многократно, что это приводит к образованию в бумаге дыр) и/или много­численные исправления букв. Такими признаками у подростков являются кровоточивость десен от чрезмерно усердной чистки зубов или крайняя религиозность.

33. Какое лечение использовалось при окр?

Применялись многие виды лечения. Психотерапия оказалась неэффективной. Эффек­тивность поведенческих методик различна. Экспозиция стимулом с последующим подавле­нием ответной реакции является эффективной, но 25% пациентов прерывают терапию, а многие не могут вынести экспозицию стимулом. Противотревожные средства (анксиоли-тики), нейролептики и антидепрессанты использовались без большого успеха. Дети иногда хорошо реагируют на прием имипрамина и еще реже — клонидина. Кломипрамин, представ­ляющий собой сильный ингибитор обратного захвата серотонина, часто использовался для терапии ОКР у детей. Этот препарат обладает спектром побочных эффектов, типичным для трициклических антидепрессантов (сухость во рту, запор, тремор, головокружение, сонли­вость, головные боли и усталость), но у детей подобные эффекты развиваются реже. Макси­мальная доза для детей и подростков составляет 200 мг/сут. или 3 мг/кг в день. В настоящее время флувоксамин (феварин) также рекомендован для лечения ОКР в педиатрической воз­растной группе (8—17 лет). Лечение начинается с дозы 25 мг перед сном, а затем поднимает­ся до 200 мг/сут. в несколько приемов, причем большая часть дозы принимается на ночь. По­лезна также поведенческая терапия в сочетании с родительской поддержкой.

412 VII. Диагностика и лечение психических расстройств детского и подросткового возраста

ЛИТЕРАТУРА

1. Campbell M, et al: Lithium in hospitalized children with conduct disorder: A double-blind and placebo-controlled

study. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 34:445-453, 1995.

2. Conners CK: Rating scales in attention-deficit disorder: Use in assessment and treatment monitoring. J Clin

Psychiatry 59:24-30, 1998.

3. Cowart VS: The Ritalin controversy: What's made this drug's opponents hyperactive? JAMA 259:2521-2523,1988.

4. Cyranowski JA, et al: Adolescent onset of the gender difference in lifetime rates of major depression: A theoretical

model. Arch General Psychiatry 57:21-27, 2000.

5. DeVane CL, Sallee FR: Serotonin selective reuptake inhibitors in child and adolescent psychopharmacology: A review

of published experience. J Clin Psychiatry 57(2):55-56, 1996.

6. Farley GK, Hebert FB, Eckhardt LO: Handbook of Child and Adolescent Psychiatric Emergencies and Crises, 2nd

ed. New York, Elsevier, 1986.

7. Finding RL, Dogin JW: Psychopharmacology of ADHD: Children and adolescents. J Clin Psychiatry 59(Suppl 7):

42-49,1998.

8. Gualtieri CT, et al: Tardive dyskinesia and other clinical consequences of neuroleptic treatment in children and ado-

lescents. Am J Psychiatry 41:20-23, 1984.

9. Hunt RD, Minderaa KB, Cohen DJ: Clonidine benefits children with attention deficit disorder and hyperac-tivity:

Report of a double-blind placebo-crossover therapeutic trial. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 24:617—629.

10. Jensen PS: Ethical and pragmatic issues in the use of psychotropic agents in young children. Can J Psychiatry

43(6):585-588, 1998.

11. Ryan ND, et al: Mood stabilizers in children and adolescents. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 38(5):529—536,

1999.

12. Satterfield JH, et al: Therapeutic interventions to prevent delinquency in hyperactive boys. J Am Acad Child Adolesc

Psychiatry 26:56-64, 1984.

1.

A.E