Глава 73. Проведение консультации онкологических больных

493

Вопросы, используемые для диагностики депрессии у онкологических больных

ВОПРОС

СИМПТОМ

Бессонница Снижение аппетита Снижение либидо

Психомоторная за­торможенность

i в эти кри-I больного

ВС ДОЛЖНЫ

рыть толе-ггельности

ссгройства изучаемой плевания, ■едоверия, L, тревоги, «нении Егего. Эти озвра-мпто-

таких •! про-:прес--оапта-

X новных

Настроение

Как Вы справляетесь со своим заболеванием? Хорошо? Плохо? Как Ваше настро- Затруднение ко-

ение после того, как Вы узнали о диагнозе? Лучше? Хуже? В период лечения? пинга

Снижено? Вы грустите? Вы плачете иногда? Как часто? Только когда одни? Депрессия

Есть ли что-то, чему Вы радуетесь или Вы перестали радоваться чему-нибудь, Ангедония что было для Вас важным до обнаружения у Вас рака?

Как для Вас выглядит будущее? Черное? Светлое? Безнадежность

Думаете ли Вы, что можете контролировать ход своего лечения или это полно- Беспомощность стью от Вас не зависит?

Беспокоитесь ли Вы о том, как не стать обузой для семьи и друзей во время сво- Бесполезность его лечения?

Чувствуете ли Вы, что всем станет легче без Вас? Вина Физические симптомы (оценивайте их в контексте наличия онкологического заболевания)

Боль Усталость

Чувствуете ли Вы боль, которую трудно терпеть?

Сколько времени Вы проводите в постели? Чувствуете слабость? Легко устаете? Стараетесь прилечь после сна? Какие-нибудь изменения связаны с лечением или как Вы физически себя ощущаете?

Как Вы спите? Трудно заснуть? Рано просыпаетесь? Часто ли?

Как с аппетитом? Чувствуете ли вкус пищи? Набираете или теряете вес?

Как Ваш интерес к сексу? Степень сексуальной активности?

Вы думаете, что двигаетесь быстро или медленно?

ссоходимо ь или дру-

ди-

гтается юз «боль-k нона не дативные прожнос-iснижен­ии часто . что если икг с воз-

гр. сни-венность)

ей. Они, миотера-г сильную ■пии. всихосо-

:СОСТОЯ-

ксантами.

4. Какие медицинские состояния или препараты вызывают депрессию у больных раком?

Препараты Стероиды

Интерферон и интерлейкин-2 Метилдопа Резерпин Барбитураты Пропранолол

Некоторые антибиотики (амфотерицин В) Некоторые химиотерапевтические препараты

(винкристин, винбластин, прокарбазин,

L-асгиназа)

Неконтролируемая боль (т.е. не снимаемая

обезболивающими препаратами. — Примеч.

пер.)

Метаболические нарушения

Гиперкальциемия

Нарушения кислотно-щелочного состояния

Анемия

Дефицит витамина В₁₂ или фолиевой кислоты Эндокринные нарушения

Гипер-и гипотиреоидизм

Адреналовая недостаточность

Неконтролируемая боль — это частая причина депрессивного настроения у онкологичес­ких больных. Сопровождается симптомами тревоги и мучительным ощущением того, что жить так нельзя, пока не будет устранена боль. Больные воспринимают возникновение или усиление боли, как признак прогрессирования рака, что вызывает еще большую депрессию и чувство безнадежности. Суицид — это реальный риск у этих больных, особенно если они не верят, что боль может отступить или ее снижение возможно. Суицидальная настроенность и симптомы большой депрессии обычно снижаются, когда удается взять боль под контроль.

Когда соматическое состояние становится причиной депрессивного настроения, то на­строение может значительно улучшиться в дальнейшем при улучшении физического состоя­ния либо под влиянием антидепрессантов.

5. Как лечить депрессию у онкологических больных?

Лечение направлено на помощь больным с целью адаптации к стрессам, которым они под­вергаются, и на усиление способности к копингу. Групповая или индивидуальная психотера-

494

X. Консультативная психиатрия

пия может помочь больным принять свой диагноз, прояснить значение заболевания, поддер­жать и усилить копинг возможности личности. Когнитивная терапия, фокусирующаяся на не­правильных представлениях и мнениях, ведущих к тревоге и депрессивному настроению, мо­жет помочь пациенту развить адаптивный путь реагирования на возникшую ситуацию.

Решение об использовании психотропной терапии основывается на уровне испытывае­мого дистресса, неспособности к осуществлению обычной ежедневной деятельности и рези-стентности к психотерапии. Антидепрессанты используются в сочетании с психотерапевти­ческими методиками как в случаях сочетания тяжелых расстройств адаптации и депрессии, так и в случае большого депрессивного расстройства.

6. Какие антидепрессанты наиболее эффективны у онкологических больных?

Дозирование препаратов у онкологических больных

ПРЕПАРАТ

НАЧАЛЬ­НАЯ/ЕЖЕД­НЕВНАЯ ДОЗА, МГ*

Селективные ингибито­ры обратного захвата серотонина (СИОЗС)

Флуоксетин (прозак) 10/20—40

25/50-100 10/20-50

20/20-40

Сертралин (золофт) Пароксетин (рексе-

тин, паксил) Циталопрам

(ассентра, опра)

Второе поколение

75/200-450

Бупропион (велбут-рин)

Тразодон (дезирел) 50/150—200

ОСНОВНОЕ ПОБОЧНОЕ ДЕЙСТВИЕ/КОММЕНТАРИИ

С ИОЗС имеют незначительные побочные антихолинергичес-кие или кардиоваскулярные эффекты

Сексуальная дисфункция, включая аноргазмию. Головная боль, тошнота, тревога. Очень долгий период полувыведения может удлиняться у соматически ослабленных больных

Тошнота, бессонница

Тошнота, сонливость, астения, нет активных метаболитов

По сообщениям, стала меньше выраженность гастроинтести-нальных и сексуальных побочных эффектов; стало меньше взаимодействие с другими препаратами

Может вызывать судороги при сниженном судорожном поро­ге; первично активирующий эффект. Меньшая выраженность сексуальных дисфункций. Полезен для облегчения прекра­щения курения

Седативный; нет антихолинергического эффекта; риск при-

7. Ем

Ы

шшегъ, даюпр

альну1 сктра тал» ли

Трициклические анти­депрессанты (ТЦА)

Амитриптилин (эла-

вил) Имипрамин (тофра-

нил) Дезипрамин (норп-

рамин) Нортриптилин (па-

мелор) Доксепин (синекван)

Все ТЦА могут вызывать сердечные аритмии; уровень в плазме определяется у всех, кроме доксепина. Контроль ЭКГ

10—25/50—100 Седация; антихолинергическое действие; ортостатическая ги-потензия

10—25/50— 150 Мягкий седативный эффект; антихолинергическое действие; ортостатическая гипотензия

25/75-150 Незначительный седативный или ортостатический эффект; не­большое антихолинергическое действие

10—25/75— 150 Незначительный антихолинергический или ортостатический эффект; мягкий седативный эффект; терапевтическое окно

25/75—150 Выраженный седативный эффект; ортостатическая гипотен­зия, умеренное антихолинергическое действие; хороший ан-тигистамин

Психостимуляторы

d-Амфетамин (дексе- 2,5/5—30

дрин) Метил фенидат

2,5/5-30

Пемолин (цилерт)

Другие

Венлафаксин (эфевелон)

Все психостимуляторы могут вызывать кошмары, бессонницу, психозы, анорексию, возбуждение и беспокойство. Возмож­ны осложнения со стороны сердца. Прием на два раза: утром в 8.00 и в полдень; может быть использован для усиления аналгезии и снижения седативного эффекта опиатов 18,75/37,5—150 Следить за функцией печени

75/225—375 Ингибирует обратный захват серотонина и норадреналина. До­стижение постоянного уровня в плазме через 3 дня. Может повышать АД. Меньше вероятность сексуальных дисфункций

I \

\