13. Какие препараты показаны?

При лечении ОКР оказалось эффективно большинство антидепрессантов с серотонинер-гическим механизмом действия. В 1968 г. в одном из исследований, проведенных в Европе, было впервые обнаружено, что кломипрамин, трициклический антидепрессант с выражен­ным серотонинергическим действием, обладает способностью уменьшать обсессии. Данные результаты были подтверждены в нескольких исследованиях с двойным слепым контролем. В одном из ранних исследований комбинированного применения кломипрамина и поведен­ческой терапии было продемонстрировано, что этот препарат уменьшает проявления депрес­сии, тревожности, улучшает социальную адаптацию и способствует как дезактуализации ри­туалов, так и повышению чувствительности к поведенческой терапии. В других исследовани­ях кломипрамин применялся в более низких дозах, при этом уменьшались навязчивые мыс-

Глава 58. Обсессивно-компульсивное расстройство детского и подросткового возраста 383

ли, но отсутствовало влияние на ритуалы. Кломипрамин обладает широким спектром побоч­ных эффектов, типичным для трициклических антидепрессантов (часто встречается сухость во рту, запоры и тремор). Реже отмечается головокружение, сонливость, головная боль и сла­бость. Иногда наблюдается потливость, увеличение веса и задержка эякуляции. Все указан­ные побочные эффекты реже отмечаются у детей и подростков.

Кломипрамин остается наиболее часто используемым в исследованиях препаратом. На­чало действия развивается через 2—4 нед., максимальный эффект отмечается через 8—10 нед. Кломипрамин назначают в дозе до 200 мг/сут. или из расчета 3 мг/кг для детей и подростков.

Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) эффективны в лече­нии ОКР. Среди всех СИОЗС лишь сертралин и флувоксамин (феварин) одобрены для лече­ния ОКР у детей. Дозы часто вдвое выше тех, которые применяются при лечении депрессии. Зачастую необходимы такие дозы, как 100 мг сертралина или 100—300 мг феварина в сутки. Феварин обычно принимают дробно, в связи с более коротким периодом полураспада и бо­лее мощным седативным действием. Какой бы препарат ни применялся, необходимо начи­нать прием с низких доз, а затем постепенно повышать их до развития максимального эф­фекта.

Ингибиторы моноаминооксидазы продемонстрировали способность уменьшать навязчи­вости у пациентов, страдающих также паническими атаками.

В целом, симптомы уменьшаются на 70%. Менее чем у 10% детей лечение антидепрессан­тами оказывается неэффективным, при этом среди детей и подростков высок процент поло­жительных реакций на использование плацебо; следовательно, на самом деле эффективность фармакотерапии у детей может быть не столь высока, как у взрослых. Пациенты с ОКР и из­бегающим поведением или сексуальными навязчивостями хуже отвечают на терапию.

14. Все эти препараты являются антидепрессантами. Должен ли пациент страдать депрессией?

Нет. Антиобсессивный эффект не зависит от антидепрессивного эффекта.

15. Что делать, если пациент не отвечает на терапию в течение 8—10 нед.?

Если поведенческая терапия и кломипрамин неэффективны, можно усилить лечение с помощью лития или буспирона. Если побочные эффекты ограничивают применение кло-мипрамина, то флуоксетин можно назначать спустя 1 нед. после постепенной отмены кломи-прамина. Флуоксетин обладает длительным действием и часто конкурирует с другими препа­ратами, связывающимися с белками крови; таким образом, если пациент принимает подоб­ные препараты, то, назначая флуоксетин, необходимо соблюдать осторожность. Монотера­пия флуоксетином обычно действует хорошо; лишь у 16% пациентов отмечается бессонница или тревога. При приеме препарата натощак у пациента часто возникают боли в желудке. Те­рапию лучше не начинать с флуоксетина, так как при неудачной попытке может возникнуть необходимость выдержать 5-недельный период без приема препаратов. Сертралин обладает меньшей длительностью действия и меньше взаимодействует с другими препаратами, чем флуоксетин, поскольку меньше влияет на метаболические пути с участием цитохрома Р450. Пациентам, страдающим ОКР в сочетании с тиками, зачастую необходимо дополнительное назначение нейролептика или клонидина для обеспечения более стойкого эффекта. Нейро­лептики могут существенно повышать уровень кломипрамина в крови.