2. Часто ли встречается двойной диагноз?

Да. Двойной диагноз встречается очень часто и зачастую не распознается. Среди пациен­тов, страдающих расстройством, связанным с употреблением психоактивных веществ, при­мерно 50% страдают, как минимум, еще одним психическим заболеванием, чаще всего рас­стройством настроения или тревожным расстройством. Напротив, почти 30% пациентов, страдающих другим психическим заболеванием, имеют в анамнезе расстройство, связанное с употреблением психоактивных веществ.

3. Почему важно установить, страдает ли пациент одновременно расстройством, связанным с употреблением психоактивных веществ, и другим психическим расстройством?

Важность диагностики расстройства, связанного с приемом психоактивных веществ, у пациента с психическим заболеванием невозможно переоценить. Как правило, среди паци-

Глава 25. Двойной диагноз: расстройство, связ. С употр. Психоактивн. Вещ., и псих, забол. 153

ентов с двойным диагнозом отмечаются более высокий процент смертности, меньшая веро­ятность успеха начального лечения, более высокая частота рецидивов, повышенная частота госпитализаций; кроме того, они менее склонны к комплайенсу. У данных пациентов также повышен риск суицида. Наличие расстройства, связанного с употреблением психоактивных веществ, усложняет диагностику обоих заболеваний. Для того чтобы лечение каждого из этих расстройств было успешным, оба они должны быть выявлены и лечение каждого заболева­ния необходимо проводить отдельно.

4. Какие психические заболевания чаще других сопутствуют расстройству, связанному с упот­ реблением психоактивных веществ?

С расстройством, связанным с приемом психоактивных средств, высоко коррелирует ан­тисоциальное расстройство личности. В обширном исследовании показано, что у 84% лиц, страдающих антисоциальным расстройством личности, в анамнезе имеется также и рас­стройство, связанное с употреблением психоактивных веществ. Расстройства настроения ча­ще всего сопутствуют расстройству, связанному с употреблением психоактивных веществ. В том же исследовании обнаружено, что 32% лиц, имеющих диагноз депрессивного рас­стройства, злоупотребляли психоактивными веществами. Кроме того, конкретные психиче­ские расстройства связаны со злоупотреблением конкретными веществами (например, бипо­лярное расстройство — с алкоголем, а паническое расстройство — с седативными или гипно­тическими средствами).

5. Какова причина двойного диагноза?

Для объяснения сосуществования расстройства, связанного с употреблением психоак­тивных веществ, и другого психического заболевания предложено множество механизмов, но не существует данных, подтверждающих, что какой-либо из данных механизмов является единственным возможным объяснением.

• Психопатология может служить фактором риска для аддиктивных расстройств*, а так­ же влиять на течение аддиктивного расстройства. Например, женщина 32 лет, страдающая тяжелой социальной фобией, обнаружила, что алкоголь вызывает облегчение ее тревоги, до­ статочное для выполнения профессиональных обязанностей. Однако при повторяющемся ис­ пользовании она становится зависимой от алкоголя. Синдром отмены вызывает еще большую тревогу, что влечет за собой большее количество принимаемого алкоголя и, в конце концов, у нее развивается стойкая алкогольная зависимость. Второй пример: у мужчины-алкоголика 26 лет, страдающего биполярным расстройством, возникают периоды абстиненции длитель­ ностью до 6 мес. Однако каждый раз, когда у него начинается маниакальный эпизод, он пре­ кращает посещать Общество анонимных алкоголиков и снова начинает пить.

• Может существовать семейная (генетическая) связь между некоторыми психическими расстройствами и расстройствами, связанными с употреблением психоактивных веществ. На­ пример, у 40-летнего мужчины с алкоголизмом в анамнезе была диагностирована большая депрессия. Семейный анамнез показал, что у его матери алкогольная зависимость появилась в возрасте около 30 лет, а недавно развился депрессивный эпизод. У его бабушки по материн­ ской линии также была депрессия в анамнезе. Его дядя по материнской линии страдал алко­ голизмом и совершил суицид в возрасте 38 лет. У сестры пациента в период ее обучения в колледже была диагностирована большая депрессия.

• Психиатрические симптомы могут появляться в ходе хронической интоксикации прини­ маемым веществом. Например, у 55-летнего мужчины, который курил марихуану почти ежедневно на протяжении нескольких лет, появились депрессивные симптомы и параноид­ ные идеи. Симптоматика исчезает, когда он прекращает принимать марихуану.

• Психические расстройства могут возникать как следствие употребления психоактивного вещества и сохраняться после наступления ремиссии. Например, женщина 30 лет, в анамнезе

* Addictive (англ.) — вызывающий привычку, привыкание. Здесь обозначает «связанный с употреблением психоактивных веществ». - Примеч. ред.

154

I. Основные клинические расстройства и проблемы

которой психические заболевания отсутствовали, начала принимать кокаин. Примерно пос­ле года использования при приеме высоких доз у нее стали появляться редкие панические атаки. Спустя еще несколько месяцев атаки стали отмечаться и между приемами высоких доз кокаина. Спустя годы панические атаки продолжались, несмотря на то, что пациентка воз­держивалась от приема кокаина на протяжении 6 мес. Они были успешно излечены приемом пароксетина.

• Наличие двух расстройств у одного индивида является простым совпадением. Вследствие того, что психические заболевания и злоупотребление психоактивными веществами широко распространены в общей популяции, у индивида случайно может иметься как расстройство, связанное с употреблением психоактивных веществ, так и психическое расстройство (также, как у пациента, страдающего астмой, могут отмечаться мигренозные головные боли).