13. Какие психотропные препараты следует назначать в период беременности с особой осторож­ ностью?

В большинстве индустриально развитых стран около 0,1 % населения получает литий для лечения биполярных расстройств; из этого числа 50% составляют женщины, многие из кото­рых фертильного возраста. Из всех психотропных препаратов литий в периоде беременности назначается с наибольшей осторожностью. По возможности его назначения следует избегать из-за потенциального риска для развивающегося плода и новорожденного. Однако нужно помнить, что литий - самый безопасный, стабилизирующий настроение препарат, доступ­ный в настоящее время.

14. Опишите потенциальные негативные эффекты лития на плод.

Литий известен своей тератогенностью в I триместре беременности. Наблюдается повы­шенный риск развития аномалий развития сердечно-сосудистой системы. Последние дан­ные эпидемиологических исследований показывают вероятность развития синдрома Эб-штейна 1:1000, что в 10 раз ниже эпидемиологических оценок более старых исследований. Общий риск возникновения врожденных нарушений развития у детей, подвергшихся воз­действию лития во внутриутробном периоде, составляет от 4 до 12%, что в 2—3 раза выше по сравнению с группой контроля. Выявлена взаимосвязь между мертворождением, синдромом Дауна и приемом лития в первые 12 нед. беременности.

В последнем триместре беременности литий ингибирует выделение гормонов щитовид­ной железы развивающегося плода, приводя к повышенному выделению тиреотропного гор­мона и возникновению зоба. Литий оказывает инсулиноподобное действие на метаболизм

Глава 63. Психические расстройства и беременность

427

взна-

для вло-всти кгать

№ЖНО CTVTI-

шан-i Эб-ккй.

воэ-кпо 1мом

1ВЯД-

»тор-тзм

углеводов и вызывает макросомию. Этому сопутствуют преждевременные роды и увеличение перинатальной смертности.

У новорожденных наблюдается снижение почечного клиренса. Период полувыведения лития у них в среднем увеличен, что увеличивает его токсичность. Проявления отравления литием у новорожденных выражаются в гипотермии, брадикардии, поверхностном дыхании и цианозе. Нередко встречаются гипотония и затруднение вскармливания. Эти симптомы в принципе обратимы, но существует недостаток полноценных исследований.

Исследования на животных предполагают, что литий во внутриутробном периоде оказы­вает тератогенный эффект на когнитивные функции. В одном исследовании крысы, внутри­утробно подвергшиеся действию лития, демонстрировали значительно худшие результаты прохождения по Т-лабиринту.

Большое исследование, проведенное в Скандинавии, показало, что дети, внутриутробно получавшие литий и не имевшие аномалий развития в возрасте 5 лет и старше, не отличались по своему неврологическому статусу и интеллектуальному развитию от группы контроля, со­стоявшей из генетически им подобных более старших сиблингов. Это исследование не обнару­жило явлений «поведенческой тератогенности» лития у людей, но, возможно, что если эти яв­ления и существуют, то они малозаметны. Эти данные в определенной степени могут успоко­ить тех беременных женщин, которые нуждается в терапии литием. И наконец, в настоящий момент отсутствуют сведения о каком-либо повышенном риске поведенческих или аффектив­ных расстройств у взрослых людей, матери которых принимали литий в период беременности.

15. Каково потенциальное негативное действие других антиманиакальных препаратов?

Карбамазепин может приводить к черепно-лицевым деформациям (11%), задержке раз­вития (20%) и гипоплазии пальцев (26%). Воздействие карбамазепина в I триместре связано с возникновением spina bifida (риск около 0,5—1%). Использование препаратов вальпроевой кислоты связано с более высоким риском spina bifida — от 1 до 4%. Использование этих анти-конвульсантов в течение беременности крайне не рекомендуется, за исключением случаев резистентности к другим видам терапии и в случае угрожающего жизни женщины состояния. Если эти препараты все же используются, необходимо их совместить с приемом препаратов фолиевой кислоты.

Клоназепам — препарат из группы бензодиазепинов с противосудорожным и антиманиа­кальным действием — показал себя наименее тератогенным из 6 других противосудорожных препаратов в исследовании на мышах. Насколько эти данные могут быть распространены на людей, пока еще не выяснено. Lee Cohen и соавт. (неопубликованные материалы исследова­ний, 1995) не нашли свидетельств нарушений развития у 25 детей, матери которых получали клоназепам в течение беременности.

Многие данные исследований, касающихся потенциальных эффектов внутриутробной экспозиции карбамазепином, трудно анализировать, поскольку в этих исследованиях часто отсутствует информация об IQ родителей, частоте припадков в периоде беременности и дру­гих психологических и социальных факторах. В то же время последние исследования, сравни­вающие детей с пренатальной экспозицией карбамазепином и группой контроля, не смогли подтвердить наличие негативных нейроповеденческих эффектов (например, сниженного IQ).

16. Насколько безопасно использования трициклических антидепрессантов в период беременности?

Трициклические антидепрессанты — наиболее изученный класс антидепрессантов. Их ис­пользование в период беременности считается относительно безопасным. Однако поскольку они легко проникают через плаценту, развивающийся плод уязвим к их побочному антихолинергиче-скому эффекту, проявляющемуся в виде тахиаритмий. Таким образом, антидепрессанты, облада­ющие меньшим антихолинергическим действием (например, нортриптилин или дезипрамин) более предпочтительны для лечения депрессивных состояний у беременных женщин.

После родов новорожденный не имеет поддержки организма матери для метаболизма ле­карственных средств. Поэтому могут возникнуть проявления токсического действия трицик­лических антидепрессантов в виде подавления функции дыхания, цианоза, гипертонии, раз-

428

VIII. Расстройства, связанные с беременностью и менструацией

дражительности и даже судорожные припадки. Возможен также синдром отмены, который проявляется коликами, раздражительностью, затруднением вскармливания и тахипноэ. До­зы антидепрессантов следует постепенно снижать в течение нескольких недель перед пред­полагаемой датой родов, позволяя организму матери и плода освободиться от них, и чтобы снизить риск возможных антихолинергических осложнений. При необходимости антидеп­рессанты можно вновь назначить сразу после родов.

Эффект трициклических антидепрессантов на развивающуюся ЦНС человека не выяс­нен. Неврологические и поведенческие негативные последствия обнаружены в эксперимен­тах на животных. Выявлено снижение поисковой активности, замедление формирования ре­флексов и изменение уровня гипоталамического дофамина у крыс, подвергшихся действию имипрамина. Поведенческие изменения у этих крыс сохранялись и во взрослом возрасте. Исследования на человеке не подтвердили этих данных и изучение случайной выборки 414 детей с экспозицией трициклическими антидепрессантами в I триместре беременности не обнаружило достоверного повышения риска врожденных аномалий развития. Более того, у детей (наблюдавшихся от рождения до 3 лет) отмечены нормальные показатели развития моторных и поведенческих навыков.