40. Опишите фазы лечения антидепрессантами.

Лечение антидепрессантами можно подразделить на три фазы: этап купирующей тера­пии, который проводится на начальных стадиях депрессивного эпизода; этап долечивающей терапии, который проводится на протяжении 6 мес, следующих за острой фазой; и этап под­держивающей терапии или хроническое превентивное лечение.

41. В каких ситуациях необходимо поддерживающее лечение?

Растет количество данных, указывающих на то, что пациенты, перенесшие три или более больших депрессивных эпизода или имеющие в анамнезе хроническую слабо выраженную депрессивную симптоматику, являются кандидатами для назначения поддерживающей тера­пии антидепрессантами. Отметим, что адекватная дозировка является важным фактором эф­фективной профилактики депрессии; таким образом, при поддерживающей терапии следует назначать полноценные дозы препаратов. Если пациент перенес один начальный депрессив­ный эпизод и не имеет никаких факторов риска (см. вопросы 1 и 2), лечение должно продол­жаться от 6 мес. до 1 года, после чего дозу постепенно снижают.

Решение относительно того, когда именно следует снижать дозу препаратов, должно при­ниматься совместно врачом и пациентом с учетом всех жизненных обстоятельств пациента (включая вероятность рецидива депрессивного эпизода).

42. Почему важно постепенное снижение дозы?

При резком прекращении приема антидепрессантов может возникать синдром отмены.

Его симптомы могут включать чувство недомогания, ажитацию, ощущение пустоты в голове, спутанность и усиление дисфории. Вероятность развития синдрома отмены наиболее высо­ка при приеме антидепрессантов с коротким периодом полураспада, таких как пароксетин (рексетин, паксил), по сравнению с препаратами, имеющими длительный период полураспа­да, например флуоксетин (прозак). В качестве меры предосторожности дозы всех антидеп­рессантов следует снижать, по возможности, в течение нескольких дней.

43. В чем состоит риск длительного лечения антидепрессантами?

Четко установленных факторов риска длительного приема антидепрессантов не существу­ет. Рекомендуется контролировать состояние сердца посредством повторной электрокардио­графии у пожилых и эпизодически проводить функциональные печеночные тесты. При дли­тельном назначении карбоната лития требуется периодическое (каждые 6—12 месяцев при от­сутствии симптомов) назначение развернутого клинического анализа крови, определение функции щитовидной железы, а также оценка функции почек, включая определение концен­трационной способности после ограничения приема воды.

В силу увеличения числа пациентов, нуждающихся в поддерживающей терапии антидеп­рессантами, более частыми могут становиться проблемы, связанные с изменением лечения; просто вследствие временного фактора. Например, развитие у пациента ишемической болез­ни сердца может привести к риску аритмии, в результате чего может быть необходима заме­на антидепрессанта на препарат, обладающий меньшей кардиотоксичностью (такой, как СИОЗС).

Глава 47. Медикаментозное лечение депрессии 307

44. Какие психиатрические состояния часто влияют на медикаментозное лечение депрессии?

Очень важно хорошо знать другие психиатрические состояния, которые могут оказывать влияние и нарушать лечение депрессивного расстройства. Они включают:

• Злоупотребление психоактивными веществами, особенно алкоголизм.

• Тревожные расстройства, включая паническое.

• Расстройства личности, чаще всего пограничное расстройство личности.

• Деменция, наложенная на депрессию (лица пожилого возраста особенно чувствитель­ ны к когнитивным побочным эффектам антидепрессантов).

• Эпилепсия височной доли и неврологические состояния, влияющие на лобные доли (особенно область антеролатеральной префронтальной коры левого полушария).