17. О чем наиболее часто забывают при оценке пациентов?

Новый пациент вступает в контакт с клиницистом вследствие своих проблем и опасений; они оправданно являются первыми темами собеседования. Это полезно также и для понимания

24 I. Подход к клиническому опросу и постановке диагноза

сильных сторон пациента, представляющих собой основу, на которой будет строиться лечение. Сильные стороны включают способы, при помощи которых пациент успешно справлялся с про­шлым и текущим дистрессом, достижения, источники внутренней самооценки, профессиональ­ные достижения и семейную поддержку. К сильным сторонам относятся также хобби и интере­сы, которые пациент использует для борьбы со своими опасениями. Подобную информацию мо­гут раскрыть вопросы типа: «Чем Вы гордитесь в себе?» или «Что Вам в себе нравится?».

Часто информация открывается в виде запоздалого объяснения по ходу разговора. На­пример, один пациент испытывал большую гордость от своей добровольной работы в церк­ви. Он упомянул об этом лишь в ходе обсуждения его деятельности в течение последней не­дели перед встречей. Тем не менее, эта добровольная работа являлась единственным источ­ником его личной гордости. Он обратился к ней, когда расстроился из-за своей недостаточ­но успешной карьеры.

18. Какова роль юмора в собеседовании?

Пациент может использовать юмор для того, чтобы увести разговор от провоцирующих тревогу или неприятных тем. Временами полезно позволять пациенту подобные отклонения, которые способствуют поддержанию его эмоционального равновесия. Однако затем следует рассмотреть, не приводит ли юмор к радикальной смене темы, которая представляется важ­ной или эмоционально значимой. Юмор может также открывать врачу новые области для ис­следования. Легкая шутка пациента (например, о сексе) может быть первым шагом к разви­тию темы, которая позднее обретет важность.

Со стороны врача юмор может играть протективную и защитную роль. Подобно тому, как пациент может чувствовать себя тревожно и неуютно, так и врач может испытывать эти чув­ства. Будьте осторожны, так как юмор может привести к нежелательным последствиям. Он может быть неверно трактован как насмешка. Он может также привести к избеганию паци­ентом и врачом важных тем. Иногда юмор является прекрасным способом, чтобы показать человеческие качества врача и, таким образом, создать терапевтический альянс. Тем не ме­нее, помните о проблемных аспектах юмора, особенно, если вы и ваш пациент не знаете друг друга достаточно хорошо.

19. Каким образом оценивается суицидальное намерение?

Вследствие частой встречаемости депрессивных расстройств и их связи с суицидом, при первом собеседовании всегда необходимо затронуть возможность суицидального наме­рения. Спросив о суициде, вы не спровоцируете его. Если пациент самостоятельно не рас­крывается, то для выявления мыслей пациента по отношению к суициду можно использовать несколько вопросов (перечисленных в порядке, который может быть полезен для начала об­суждения):

• Насколько плохо Вы себя чувствуете?

• Думали ли Вы о том, чтобы нанести себе повреждение?

• Хотели ли Вы умереть?

• Думали ли Вы о том, чтобы убить себя?

• Пытались ли Вы убить себя?

• Каким образом и когда Вы пытались это сделать и что Вас к этому привело?

• Если Вы не совершили попытку, что заставило Вас остановиться?

• Чувствуете ли Вы себя в безопасности, приходя домой?

• Какие соглашения можно заключить для повышения Вашей безопасности и снижения риска реализации суицидальных мыслей?

Подобное обсуждение может длиться до тех пор, пока не станет ясно, может ли пациент безопасно покинуть больницу или нуждается в госпитализации (см. гл. 75 и 76).