16. Каким образом можно менять стратегию, используя гипнотики при хронических состояниях?

• Используйте бензодиазепины в прерывистом режиме 1-4 раза в неделю для уменьше­ ния толерантности и поддержания активности.

• Для повышения эффективности препарата используйте строгий режим дня и методи­ ки, направленные на релаксацию.

• В соответствующих группах пациентов в качестве первичного или дополнительного ле­ чения назначайте альтернативные препараты, такие как:

Антидепрессанты (см. вопрос 18). Стабилизаторы настроения (см. вопрос 19). Антигистаминные средства (см. вопрос 20). Нейролептики (см. вопрос 20).

17. Как следует оценивать пациента, который длительное время для лечения бессонницы приме­ нял бензодиазепины и/или алкоголь?

Согласно оценкам, седативные/гипнотические средства являются причиной 10—15% случаев бессонницы; это обусловлено симптомами отмены и способностью таких препаратов вызывать пробуждения и неполноценный сон. Алкоголь не применяется для длительного лечения бессон­ницы; следует рекомендовать воздержание. Если это затруднительно для пациента, может быть необходима плановая детоксикация и полноценное лечение злоупотребления психоактивными веществами. Пациенты, более склонные к комплайенсу, могут прекратить прием алкоголя и уменьшить дозу гипнотика до одного терапевтического эквивалента в неделю (например, три­азолам до дозы 0,125 мг, темазепам до дозы 15 мг или золпидем до дозы 5 мг). В течение этого пе­риода необходимо тщательно следить за возможным появлением симптомов, превосходящих ожидаемые мягкие симптомы отмены (например, панические атаки, нестабильность настрое­ния). Целью снижения дозировки и отмены препарата является обеспечение лучшей диагнос­тики этиологии бессонницы и возможности проведения более эффективного лечения.

Глава 51. Седактивные/гипнотические средства

337

18. Перечислите антидепрессанты, назначаемые в связи с наличием седативных эффектов.

Антидепрессанты с седативными свойствами*

ПРЕПАРАТ ДОЗЫ, МГ

ИСПОЛЬЗОВАНИЕ

Миртазапин (ремерон, мирзатен)	18-60
Амитрипти-лин (элавил)	10-100
Доксепин (синекван)	10-200
Тразодон (дезирел)	25-200
Нортриптилин (памелор)	25-200
Нефазодон (серзон)	100-500
Флувоксамин (феварин)	25-300

Фибромиалгия, в качестве дополнения к СИОЗС, может подавлять тош­ноту, но часто увеличивает аппетит

Хроническая боль, периферическая нейропатия, фибромиалгия

Синдром хронической усталости, фибромиалгия, бессонница на фоне алко­гольной абстиненции, как дополнение к селективным ингибиторам обрат­ного захвата серотонина (СИОЗС), не обладающим седативным действием

В качестве дополнения к СИОЗС без седативных свойств; предупредите мужчин о риске развития приапизма и потенциальной необходимости в немедленной отмене препарата; предупредите также о возможности ортостатической гипотонии

Часто помогает при мягком или умеренном тревожном расстройстве и бессоннице

Обладает менее выраженным седативным действием, чем тразодон; от­сутствует риск ортостатической гипотонии и приапизма; не подавляет REM-фазу сна

Препарат обладает наиболее выраженным седативным действием из всех

СИОЗС

* Препараты расположены в порядке убывания седативного эффекта.