32. Может ли расположение электродов влиять на результаты?

Да. Существует две стандартных позиции расположения электродов: унилатеральное раз­мещение на недоминирующем полушарии и билатеральное размещение электродов, которые помещаются в битемпоральной позиции. Как правило, билатеральное размещение служит резервом для тех пациентов, которые не отвечают оптимальным образом на унилатеральное расположение. Недостаток билатерального расположения состоит в том, что оно может при­водить к большей спутанности и преходящим нарушениям памяти, чем унилатеральное рас­положение.

33. Существуют ли новые методики соматического лечения депрессии?

В настоящее время клинические исследования проходит экспериментальная альтернати­ва ЭСТ, транскраниальная магнитная стимуляция (ТМС). Данное лечение заключается в электрической стимуляции высоко топографически селективного участка антеролатераль-ной префронтальной коры левого полушария. Данный метод не требует наркоза и обладает малым числом побочных эффектов. ТМС выглядит перспективным антидепрессивным лече­нием. Остается выяснить, является ли она жизнеспособной альтернативой ЭСТ.

34. Насколько успешным является медикаментозное лечение депрессии?

Первичное фармакологическое вмешательство оказывается неэффективным у 20—30% пациентов, страдающих большим депрессивным расстройством. Наиболее частыми причи­нами неудачи является неадекватные доза и продолжительность лечения, а также недиагно-стированное или нелеченое соматическое или психическое расстройство. Продолжитель­ность лечения, перед признанием попытки неудачной, должна составлять 6 нед. Определе­ние сывороточного уровня антидепрессанта может помочь оценить адекватность дозировки, однако не для всех антидепрессантов точно установлен соответствующий уровень.

35. Что следует делать, если медикаментозное лечение оказывается неудачным?

Если пациент не отвечает на прием антидепрессанта, несмотря на адекватную дозировку и достаточную продолжительность терапии, то в этом случае необходимы другие вмешатель­ства. Повторно оцените возможные медицинские факторы, способствующие терапевтиче­ской резистентности. Исключите коморбидные психические состояния, включая тревожные расстройства, злоупотребление алкоголем или другими психоактивными веществами, ней-ропсихические расстройства и расстройства личности. Выявите хронические психосоциаль­ные стрессоры как потенциально осложняющие факторы (см. блок-схему на с. 305).

Если ни одна из вышеперечисленных причин не обнаружена, можно применить следую­щие изменения антидепрессивной терапии:

• смените препарат на антидепрессант другой группы;

• используйте дополнительные препараты для усиления антидепрессивного ответа;

• примените комбинацию антидепрессантов;

• рассмотрите возможность назначения ЭСТ как альтернативного метода терапии.

36. Каким образом следует осуществлять переход на антидепрессант другого класса?

Существует три возможности: при неэффективности ТЦА можно перейти на СИОЗС, пе­рейти на смешанный препарат, например венлафаксин (эфевелон), или назначить ингибитор МАО. Многие клиницисты комбинируют низкие дозы ТЦА (например, 30 мг дезипрамина в сутки) с СИОЗС (например, 100 мг сертралина в сутки). Используя для таких целей низкие дозы ТЦА, соблюдайте осторожность, так как межлекарственные взаимодействия с СИОЗС приводят к повышению уровня ТЦА. В качестве альтернативы можно использовать нефазо-дон или миртазапин.

Отметим, что при комбинированном применении СИОЗС и ингибиторов МАО могут возникать тяжелые побочные эффекты; следовательно, после попытки лечения СИОЗС с длительным периодом полураспада (например, флуоксетином) необходимо выждать 6 нед. перед началом терапии ингибитором МАО.