Глава 62. Предменструальный синдром и предменструальное дисфорическое расстройство 421

~= полезным офективны и = и раздра-~ри приеме : з день. До-ССООуТО осто­вых ванам-ггрнативный 51жительнос-ениевдозах

1нтидепрес-и;следования предмен-ттвующими более кон-

исследо-1стрируют щи пове-

I. назна-

мг в день,

LTbHOM ИС-

мьный ус-

гнии PMS по их эф-

х\ем для шергиче-успеш-

оопрама психиче-:ктивным иофарма-Такие за-PMS или может за-ихантиде-

1СЬ

эстрогенов i гормональ-I. До-

ьной разные

препараты, которые дают гормональные флуктуации, не следует применять у женщин с PMS и PMDD.

Снижение уровня прогестерона в лютеиновой фазе предлагалось в качестве возможного пускового механизма развития предменструальных симптомов. К сожалению, многочислен­ные большие, рандомизированные, с использованием плацебо исследования не показали эффективности прогестерона (6).

Эстрогены, назначаемые постоянно, могут притупить нормальное снижение этого гормо­на в конце лютеиновой фазы и, по крайней мере теоретически, предупредить связанные с менструацией нарушения настроения и соматические симптомы. Назначенные подкожно или трансдермально (аппликации) эстрогены более эффективны, чем плацебо. Однако по­тенциальные побочные эффекты в виде тошноты, нагрубания молочных желез и повышение массы тела заставляют отказаться от их использования у некоторых женщин.

У женщин с тяжелым PMDD, невосприимчивых к другим видам терапии, подавление гипо-таламо-гипофизарно-яичниковой оси для остановки овуляции может принести значительное улучшение. Даназол, синтетический андроген, ингибирует синтез и рецепторное связывание прогестерона и эстрогенов. Он подавляет выброс FSH и LH в середине цикла, создавая анову-ляторное состояние. Обнаружена его способность уменьшать предменструальную депрессию, раздражительность, тревожность, отеки и нагрубание молочных желез. Потенциальные андро-генные побочные эффекты включают гирсутизм, акне и повышение массы тела. При назначе­нии этого синтетического стероида у 10% женщин развивается дисфункция печени (8).

Подобное значительное симптоматическое улучшение наблюдалось при использовании агонистов гонадотропин-рилизинг гормона (GnRH), например, леупролида. Этот препарат, по­давляя рецепторы GnRH, вызывает химическую менопаузу вследствие прекращения цикли­ческого выброса эстрогенов и прогестерона.

Хотя эффективность такого лечения крайне высока, эти два вида терапии весьма дорого­стоящи. Вдобавок, даназол и леупролид создают гипоэстрогенное состояние, которое связа­но с риском, характерным для менопаузы, включая симптомы горячих «приливов», сухости влагалища, остеопороза и сердечно-сосудистых заболеваний. По этой причине длительное назначение (например, более 6 мес.) в настоящее время не рекомендуется.

Гормональная терапия предменструальных симптомов

ФАЗА ЦИКЛА

ПРЕПАРАТ

ДОЗА, МГ/СУТ.

Постоянно Постоянно

От начала возникновения симптомов и до прихода месячных

Более 4 нед. (но не более 6 мес.)

Оральные контрацептивы* Различные

Пластыри с эстрогеном 200 мг

Даназол 200-400 мг

Леупролид 3,75 мг в/м

*Монофазные — бревикон, лоэстрин, демулен.

В настоящее время исследователи изучают возможность совместного использования аго­нистов GnRH и заместительной терапии эстрогенами и прогестероном. Первичные резуль­таты весьма обнадеживают.

18. Возможно ли применение хирургического лечения?

Хирургическая менопауза (например, овариэктомия) — это самое последнее средство, к которому можно прибегнуть, только если другие виды терапии показали свою неэффектив­ность, диагноз точно установлен, и в будущем не планируется беременность.

ЛИТЕРАТУРА

1. American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4th ed. Washington DC,

American Psychiatric Association, 1994.

2. Blackstrom T, Hansson-Malstrom Y, Lindhe B, et al: Oral contraceptives in premenstrual syndrome: A randomized

comparison of triphasic and monophasic preparations. Contraception 46:253—268, 1992.

I

422

VIII. Расстройства, связанные с беременностью и менструацией

3. Chuong CJ, Coulam CB, Bergstralh EJ, et al: Clinical trial of naltrexone in premenstrual syndrome. Obstet Gynecol

72:332-336, 1988.

4. Dubovsky SL, Giese A: Selected issues in the psychopharmacologic treatment of women with psychiatric disorders. J

Pract Psychol Behav Health 277-282, 1997.

5. Facchinetti F, Borella P, Sances G, et al: Oral magnesium successfully relieves premenstrual mood changes. Obstet

Gynecol 78:177-181, 1991.

6. Freeman EW, Rickels K, Sondheimer SJ, Polansky M: Ineffectiveness of progesterone suppository treatment for pre-

menstrual syndrome. JAMA 264:349-353, 1990.

7. Freeman EW, Rickels K, Sondheimer SJ, et al: Nefazadone in the treatment of premenstrual syndrome: A preliminary

study. J Clin Psychopharmacol 14:180-186, 1994.

8. Halbreich U, Rojanksy N, Palter S: Elimination of ovulation and menstrual cyclicity (with danazol) improves dysphor-

ic premenstrual syndromes. Fertil Steril 56:1066-1069, 1991.

9. Moden-Vrtovec H, Vujc D: Bromocriptine in the management of premenstrual syndrome. Clin Exp Obstet Gynecol

19:242-248, 1992.

10. Menkes DB, Taghavi E, Mason PA, Howard RC: Fluoxetine's spectrum of action in premenstrual syndrome. Int Clin

Psychopharmacol 8:95-102, 1993.

11. Schmidt PJ, Nieman LK, Grover GN, et al: Lack of effect of induced menses on symptoms in women with premen-

strual syndrome. New Erigl J Mc-U 324:1174, 1991.

12. Steiner M, Wilkins BA: Diagnosis and assessment of premenstrual dysphoria. Psychiatric Ann 25(9):571—575,1996.

13. Steiner M, Korzekwa M, Lamont J, et al: Intermittent fluoxetine dosing in the treatment of women with premenstru-

al dysphoria. Psychopharmacol Bull 33(4):771-774, 1997.

14. Thys-Jacobs S, Starkey P, Bernstein D, Tian J: Calcium carbonate and the premenstrual syndrome: Effects of premen-

strual and menstrual symptoms. Premenstrual Syndrome Study Group. Am J Obstet Gynecol 179:444—452, 1998.

15. Yonkers KA, Gullion C, Williams A, et al: Paroxetine as a treatment for premenstrual dysphoric disorder. J Clin

Psychopharmacol 16:3-8, 1994.

16. Young SA, Hurt PH, Benedek DM, Howard RS: Treatment of premenstrual dysphoric disorder with sertraline during

the luteal phase: A randomized, double-blind, placebo-controlled crossover trial. J Clin Psychiatry 59:76-80, 1998.

свет-