14. Что представляет собой лечение биполярной депрессии?

Проблема. Все антидепрессанты способны вызывать манию, смешанные состояния и цикличность настроения и, тем самым, отягощать течение болезни.

Обсуждение. Пациенты с легкой или умеренной депрессией могут отвечать на терапию нормотимиками, например, изолированное применение лития, хотя до развития полного ан­тидепрессивного ответа часто проходит значительный период времени (до 8 нед.). Назначе­ния трициклических антидепрессантов (ТЦА) следует избегать, так как они с большей веро­ятностью, чем другие антидепрессанты, провоцируют смену фаз. Кроме того, представляет­ся, что они лишь в малой степени эффективны при биполярной депрессии. Бупропион так­же способен вызывать манию по крайней мере у некоторых пациентов. Недавно полученные данные подтверждают, что селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС), такие как флуоксетин, сертралин и пароксетин менее склонны вызывать манию и гипоманию, чем ТЦА и ингибиторы моноаминооксидазы (ИМАО). ИМАО кажутся осо­бенно эффективными у пациентов с анергическими депрессиями или атипичными симпто­мами (реактивностью настроения, гиперсомнией, гиперфагией, выраженной утомляемос­тью), многие из которых могут страдать биполярным расстройством.

В настоящее время большинство клиницистов пытаются лечить легкие и умеренные деп­рессии без использования антидепрессантов. Некоторые клиницисты предпочитают приме­нять усиленную терапию с добавлением второго нормотимика, прежде чем назначать анти­депрессант. Если назначение антидепрессанта необходимо, то препаратами первого выбора

96 III. Основные клинические расстройства и проблемы

являются короткодействующие СИОЗС (сертралин или пароксетин) или бупропион. Если данные препараты неэффективны, можно использовать И МАО или электросудорожную те­рапию (ЭСТ). Пациенты с быстро сменяющимися депрессивными циклами или смешанны­ми состояниями мании и сопутствующей депрессией нуждаются в отмене антидепрессанта и назначения комбинации антиконвульсантов.

15. Какова роль антипсихотических средств в лечении биполярного расстройства?

Проблема. Традиционные антипсихотические средства (нейролептики) часто назначают пациентам с биполярным расстройством. Многие пациенты начинают прием данных средств во время госпитализации по поводу острой мании, а затем продолжают прием антипсихоти-ков и после выписки из стационара, когда острые симптомы уже исчезли. Клиницисты долж­ны избегать невынужденного назначения данных средств в силу того, что традиционные ней­ролептики связаны с риском экстрапирамидных симптомов, индуцированных приемом ле­карственных средств (лекарственного паркинсонизма), дисфории, вызванной приемом ней­ролептиков, и потенциально необратимой поздней дискинезии.

Обсуждение. 60% пациентов с биполярным расстройством испытывают психотические симптомы в ходе своего заболевания. Исторически частое назначение антипсихотических средств может быть связано с тем фактом, что клиницисты и пациенты обнаружили эффек­тивность антипсихотиков для достижения и поддержания клинического ответа. Однако по­бочные эффекты традиционных нейролептиков указывают на то, что терапевтическая поль­за покупается слишком дорогой для пациентов ценой.

В последние годы было разработано новое поколение нейролептиков, которые значи­тельно менее склонны вызывать лекарственный паркинсонизм и позднюю дискинезию. Но­вейшие атипичные нейролептики, включая клозапин, рисперидон (рисполепт, сперидан), оланзапин и кветиапин сочетают 5 НТ₂ постсинаптический антагонизм с блокадой D₂-pe-цепторов. Помимо нескольких неврологических побочных эффектов эти новые препараты обладают позитивным влиянием на настроение, тревогу, импульсивность и агрессию.

Клозапин, оланзапин и, в меньшей степени, рисперидон исследованы у пациентов с би­полярными расстройствами настроения. Клозапин обладает мощным антиманиакальным и стабилизирующим настроение эффектом и подходит для лечения стойкого биполярного расстройства. Оланзапин и рисперидон могут оказывать более сильный антидепрессивный эффект, но у некоторых пациентов, видимо, способны вызывать манию. Тем не менее, конт­ролируемые исследования оланзапина показали его эффективность для лечения острой ма­нии и, как следствие, он был одобрен FDA к применению при острой мании.

ЛИТЕРАТУРА

1. American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4th ed. Washington, DC,

American Psychiatric Association, 1994.

2. Baldessarini RJ, et al: Pharmacological treatment of bipolar disorder throughout the life cycle. In Shulman KI,

Tohen M (eds): Mood Disorders Across the Life Span. New York, Wiley-Liss, 1996, pp 299-338.

3. Calabrese JR, et al: Spectrum of activity of lamotrigine in treatment-refractory bipolar disorder. Am J Psychiatry

156(7):1019-1023, 1999.

4. Freeman MP, Stoll AL: Mood stabilizer combinations: A review of safety and efficacy. Am J Psychiatry 155(1): 12—21,

1998.

5. Ghaemi S, et al: Use of atypical antipsychotic agents in bipolar and schizoaffective disorders: Review of the empirical

literature. J Clin Psychopharmacol 19(4):354—361, 1999.

6. Goodwin F, Jamison K: Manic-Depressive Illness. New York, Oxford University Press, 1990.

7. McElroy S, et al: Clinical and research implications for the diagnosis of dysphoric and mixed mania or hypomania.

Am J Psychiatry 149:1633, 1992.

8. Nathan PE, Gorman JM (eds); A Guide to Treatment that Wbrk, New York, Oxford University Press, 1998.

9. Post RM, et al: A history of the use of anticonvulsants as mood stabilizers in the last two decades of the 20th century.

Neuropsychobiology 38(3):152—166, 1998.

10. Schou M: The effect of prophylactic lithium treatment on mortality and suicidal behavior: A review for clinicians. J

Affective Disorders 50(2-3):253-259, 1998.

11. Tohen M, et al: Olanzapine versus placebo in the treatment of acute mania. Am J Psychiatry 156(5):702—709, 1999.