11. Чем программы по преодолению стресса отличаются от тренинга релаксации?

Программы по преодолению стресса включают широкий спектр методик, в том числе ТР, направленных на купирование состояний, связанных со стрессом. В отличие от ТР данные

Глава 46. Тренинг релаксации 293

программы тяготеют к многогранности. Хорошо известной программой является тренинг умения справляться с тревогой (Suinn, 1990), который включает набор методик когнитивной терапии вместе с прогрессирующей мышечной релаксацией. Целью является достижение ре­лаксации; при этом пациенты обучаются следующему: повторно представлять сцены, вызы­вающие тревогу, и использовать свои навыки релаксации для снижения этой тревоги; распо­знавать и лечить ранние признаки стресса и применять свои навыки релаксации при тревож­ных моментах. Другие программы более четко сфокусированы на конкретных психиатриче­ских состояниях. Например, Barlow и соавт. разработали программу для панического рас­стройства, которая характеризуется техниками релаксации, когнитивной перестройкой (для выявления частых когнитивных ошибок, которые содействуют панике) и постепенная экс­позиция вызывающими страх телесными ощущениями (для обеспечения десенситизации).

Опять же, при большинстве психиатрических состояний программы по преодолению стресса склонны быть более эффективными, чем простой ТР.

12. Следует ли отговаривать пациентов от расширенного использования методик релаксации?

Вовсе нет! Помимо основной роли релаксации в качестве ценного компонента при лече­нии тревожных и других психических расстройств, ТР может иметь важное значение для об­легчения каждодневного стресса и ослабления психофизиологических ответов на стресс (т.е. хронически преувеличенные реакции на стрессогенные стимулы в любой из множества органных систем). Релаксация может быть полезной и эффективной для ослабления субкли­нических тревожных расстройств в качестве альтернативы копинг-ответа на самодеструктив­ное поведение, в качестве дополнения к психотерапии и/или в качестве средства, препят­ствующего накоплению каждодневного стресса. Кроме того, данные указывают на то, что ТР может быть полезным для лечения определенных соматических заболеваний.

13. При каких соматических заболеваниях оказался эффективен тренинг релаксации?

ТР применялся при множестве соматических состояний как с позитивными, так и с нега­тивными результатами (Gatchel и Blanchard, 1993; Murphy, 1996). Наиболее сильный положи­тельный эффект отмечался при расстройствах, проявляющихся головной болью. Как прогрес­сирующая мышечная релаксация, так и электромиографическая обратная связь эффективны для обеспечения клинически значимой редукции (со слов пациентов — до 50%) симптомов головных болей напряжения примерно у 40—50% пациентов. Однако когнитивная терапия (позволяющая выявить ситуации, в которых возникает головная боль, улучшить распознава­ние ранних сигнальных признаков головной боли и обучить пациента применению навыков релаксации непосредственно перед появлением головной боли) кажется даже более эффек­тивной. Существуют данные, указывающие на то, что когнитивная терапия в комбинации с ТР более эффективна в плане редукции симптомов, чем амитриптилин. ТР, особенно под­ходы, направленные на вегетативную систему (температурная биологическая обратная связь и аутогенная тренировка) могут также облегчать мигрень, хотя эффект обычно не превосхо­дит таковой при головных болях напряжения. Тем не менее температурная биологическая об­ратная связь в комбинации с аутогенной тренировкой оказалась столь же эффективной для обеспечения долговременного снижения частоты мигрени, как и многие фармакологические подходы.

ТР может вызвать некоторое улучшение при болях в нижней части спины и прочих хро­нических болях (популярны гипнотические вмешательства) и облегчить хроническую бессонни­цу. Опять же, средством выбора являются, конечно, более всесторонние когнитивно-бихеви-оральные программы, и ТР лучше всего рассматривать как один из их компонентов.

Программы по преодолению стресса обеспечивают значительное и долговременное кли­ническое улучшение при синдроме раздраженной толстой кишки, однако степень вовлеченно­сти компонента релаксации в эти эффекты неясна. Данные исследований по применению ТР при гипертензии, бронхиальной астме и диабете в основном разочаровывают. Гипотензивные препараты стабильно оказывают более мощный эффект, чем ТР. При бронхиальной астме ТР способен незначительно улучшать функцию легких. У пациентов, страдающих сахарным

294

VI. Лечебные подходы в психиатрии

диабетом типа 1, ТР не приводит к развитию стойкого, направленного эффекта на уровень глюкозы крови. (Эффекты ТР при сахарном диабете типа 2 более сомнительны.) Однако от­метим, что в небольших подгруппах пациентов с данными заболеваниями (например, имеющих высокий уровень тревоги), ТР может приводить к значительному клиническому улучшению.

Эффективность тренинга релаксации

МЕДИЦИНСКОЕ СОСТОЯНИЕ

СТЕПЕНЬ ЭФ­ФЕКТИВНОСТИ

ПРЕДПОЧТИТЕЛЬНЫЙ МЕТОД

Головная боль напряже­ния

Мигренозная головная боль

Хроническая боль

Хроническая бессонница

Синдром раздраженной толстой кишки

Артериальная гипертен-зия, бронхиальная аст­ма, сахарный диабет

Прогрессирующая мышечная релаксация Электромиографическая биологическая обратная связь

Аутогенная тренировка

Температурная биологическая обратная связь

Гипноз

Медитация

Электромиографическая биологическая обратная связь

Прогрессирующая мышечная релаксация Медитация

Прогрессирующая мышечная релаксация Температурная биологическая обратная связь

— Незначительная, часто отмечается клинически незначительное временное улучшение. * Клинически значимые незначительные эффекты. ** Клинически значимые умеренные эффекты. *** Клинически значимые выраженные эффекты.