17. Что важно помнить об ингибиторах мао?

После прекращения приема другого антидепрессанта и до назначения ингибиторов МАО следует выждать, как минимум, 2 нед. При приеме СИОЗС с длительным периодом полурас­пада, например флуоксетина (прозак), следует отменить препарат за 6 нед. до назначения ин­гибиторов МАО.

18. Какие факторы влияют на выбор антидепрессанта?

Учитывая, что все антидепрессанты обладают равной эффективностью в клинических исследованиях, на выбор антидепрессанта влияют факторы, специфичные для данного па­циента.

Депрессивная болезнь гетерогенна в своих проявлениях, и у конкретных пациентов отме­чаются различные побочные эффекты и ответ на лечение. Если у пациента в прошлом на­блюдался хороший эффект от приема конкретного антидепрессанта, вероятно, он и являет­ся лучшим выбором для назначения в будущем. Сходным образом, если у родственников па­циента первой степени родства в анамнезе был отмечен хороший ответ на какой-либо анти­депрессант, возрастает и вероятность развития хорошего ответа на данный антидепрессант у пациента.

Кроме того, важными факторами являются и побочные эффекты антидепрессанта. Если у пациента наблюдается бессонница, то преимущество имеют антидепрессанты с седативным эффектом. Напротив, если у пациента отмечаются апатия и гиперсомния, полезен антидепрес­сант с активирующим действием. У пациентов с риском падений, например у пожилых, следу­ет избегать назначения антидепрессантов, способных вызывать ортостатическую гипотонию.

Другим фактором является безопасность препарата при передозировке. В этом отноше­нии четким преимуществом обладают СИОЗС и нефазодон, венлафаксин, бупропион и мир-тазапин. Они существенно безопаснее прочих антидепрессантов (особенно, ТЦА) при пере­дозировке. Прием ТЦА в дозе 2000 мг (10-дневная доза при приеме 200 мг/сут.) может закон­читься летально.

19. Каким образом можно комбинировать антидепрессанты?

Комбинация антидепрессантов с дополнительными препаратами (например, карбонатом лития в дозе 600—1200 мг/сут. или трийодтиронином в дозе 25—50 мкг/сут.) может повысить

Глава 47. Медикаментозное лечение депрессии

301

их эффективность. Для некоторых резистентных к лечению пациентов можно рассмотреть возможность комбинации антидепрессантов; например, низкая доза прозака (10—20 мг/сут.) и низкая доза дезипрамина (25—50 мг/сут.). При этом необходимо тщательно следить за уров­нем антидепрессантов в крови, так как результатом межлекарственного воздействия может быть токсический уровень дезипрамина. Клиницисты часто комбинируют СИОЗС с бупро-пионом, или миртазапином, или миртазапин с бупропионом. Буспирон (буспар) также мо­жет применяться в комбинации с антидепрессантами.

20. Существуют ли конкретные типы депрессии, которые лучше отвечают на конкретные антиде­прессанты?

Да. В то время как в целом антидепрессанты обладают равной эффективностью, видимо конкретные подтипы депрессии лучше отвечают на конкретные антидепрессанты. Эти под­типы включают:

• Атипичную депрессию • Маниакально-депрессивное расстройство

• Психотическую депрессию • Меланхолию

Подгруппы большого депрессивного расстройства

ПОД­ГРУППА	ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ ЧЕРТЫ	ДИАГНОСТИЧЕ­СКИЕ ВОПРОСЫ	ЛЕЧЕБНЫЕ ВОПРОСЫ	ПРОГНОСТИЧЕС­КИЕ ПРИЗНАКИ
Психоти­ческая	Бред Галлюцинации	Более вероятно наличие биполярного, чем непсихотического ти­па; может ошибочно диагностироваться как шизофрения	Комбинация нейролеп­тика и антидепрессан­та эффективнее, чем монотерапия антидеп­рессантами Высоко эффективна ЭСТ	Течение обычно рекур­рентное Последующие эпизоды, как правило, психоло­гические Психотический аффект у депрессивных паци­ентов сходен Прогноз хуже у пациен­тов, имеющих симпто­мы, неконгруэнтные настроению
Меланхо­лическая	Ангедония Ареактивное настроение Тяжелые вегетативные депрессивные симпто­мы	Может ошибочно диа­гностироваться как деменция; чаще встречается у пожи­лых пациентов	Назначение антидепрес-санто внеобходимо ЭСТ высоко эффективна в ситуациях, когда пре­параты не способны вызвать ремиссию	При наличии рекуррент­ных эпизодов следует назначать поддержива­ющую терапию
Атипичная	Реактивное настроение Гиперфагия и гиперсо-мния Гиперчувствительность к неприятию со сторо­ны окружающих Приступы усталости Выраженная тревога и раздражительность	Пациенты, обычно, бо­лее молодые Может ошибочно диа­гностироваться как расстройство личнос­ти	ТЦА менее эффективны, чем ингибиторы МАО В качестве терапевтичес­ких средств перспек­тивны СИОЗС	Неясны
Сезонная	Приступ развивается во время месяцев с корот­ким световым днем	Чаще наблюдается в не­экваториальных ши­ротах	Может отвечать на тера­пию антидепрессанта­ми Эффективна фото-(све-то-)терапия	Сезонные рецидивы
Послеро­довая	Острое начало (<30 дней) в послеродовом периоде Тяжелые депрессивные симптомы, лабильные симптомы настроения	Часто является предве­стником биполярного расстройства	Требуется стационарное лечение Необходима медикамен­тозная терапия	Вероятность развития в следующем послеро­довом периоде состав­ляет 50% Связана с возможностью перехода в манию или в биполярное расстрой­ство

ЭСТ - электросудорожная терапия.

302 VI. Лечебные подходы в психиатрии