8. Что представляет собой адекватная попытка лечения типичными нейролептиками?

Антипсихотические средства часто быстро вызывают седацию, но для развития специфи­ческих антипсихотических эффектов в полной мере может потребоваться прием терапевти­ческих доз препарата в течение 6 нед. Напротив, если пациент, страдающий шизофренией, будучи в стабильном состоянии, внезапно решает прекратить прием нейролептиков, то до возвращения симптомов или развития декомпенсации может пройти несколько недель. Те­рапевтические дозы могут широко варьировать как у разных пациентов, так и у одного паци­ента в различные периоды времени. В большинстве случаев, поддерживающие дозы варьиру­ют в диапазоне 100—700 мг/сут., в среднем 300 мг/сут. в хлорпромазиновом эквиваленте. Па­циентам с острым расстройством могут требоваться более высокие дозы, однако в настоящее время отмечается тенденция добавлять бензодиазепины при лечении пациентов с острым психозом. Это позволяет избежать побочных эффектов, часто развивающихся при приеме высоких доз нейролептиков.

В неотложной ситуации сильно возбужденным или утратившим контроль пациентам многие нейролептики можно вводить внутримышечно. В большинстве случаев низкоактив­ные нейролептики (такие как хлорпромазин или тиоридазин) вводятся в количестве полови­ны от пероральной дозы. В некоторых учреждениях, особенно в отделениях неотложной

312 VI. Лечебные подходы в психиатрии

п омощи, пациентам с острым психозом и утратой контроля внутривенно вводится галопери-дол, часто в очень высоких дозах. Существует небольшой риск, что внутривенное введение галоперидола вызовет состояние, известное как «пляска точек» (torsade de pointes)*, или «тре­петание-мерцание» (кардиологич.), которое может привести к фибрилляции желудочков и внезапной смерти. Внутривенное введение галоперидола следует с осторожностью приме­нять у женщин и пациентов с удлиненным интервалом QT; у данных лиц повышен риск раз­вития «пляски точек».

9. Опишите подход к пациентам, не отвечающим на терапию нейролептиками.

У пациентов, не отвечающих на терапию нейролептиками, следует пересмотреть диагноз, особенно в случае шизофрении и биполярного аффективного расстройства, которые в ост­рую фазу могут быть весьма сходны. При пересмотре диагноза: 1) исключите наличие скры­тых соматических заболеваний, которые могут отягощать симптомы или вызывать терапев­тическую резистентность; 2) исключите злоупотребление алкоголем или другими психоак­тивными веществами, которое может имитировать или отягощать ряд психических симпто­мов; 3) убедитесь, что пациент получает адекватные дозы антипсихотика в течение достаточ­ного периода времени.

Типичные нейролептики имеют терапевтическое окно; таким образом, пациенты, прини­мающие дозу, выходящую за рамки терапевтического окна, могут получать недостаточные или избыточные дозы препарата. Определение сывороточного уровня препарата при ста­бильном состоянии пациента помогает оценить дозировку некоторых нейролептиков (см. ниже; лучше всего изучены галоперидол и флуфеназин).

Частой проблемой при приеме нейролептиков является комплайенс. Пациенты чрезвы­чайно часто прекращают прием препарата вследствие мучительных побочных эффектов и, в результате этого, переживают декомпенсацию психотических симптомов. Для контроля комплайенса назначайте внутримышечные инъекции или наблюдайте за пациентом в тече­нии 30 мин после того, как он примет пероральную жидкую форму препарата. Для долговре­менной поддерживающей терапии применяются флуфеназин и галоперидол в медленно вы­свобождающихся депонированных формах, которые могут вводиться внутримышечно каж­дые 2—4 недели.

Убедитесь в том, что мучительные побочные эффекты не препятствуют эффективности тера­пии. Особое внимание следует обратить на акатизию, которая может имитировать или отяго­щать психотическую ажитацию. Вследствие псевдопаркинсонизма и чрезмерной седации паци­енты могут выглядеть депрессивными, а злокачественный нейролептический синдром может приводить к тому, что пациент выглядит хуже (например, кататоничным или делириозным). Ес­ли у пациента с шизофренией улучшение не развивается, то важно также не пропустить депрес­сию. Наконец, пациентам, которые не переносят или не отвечают на терапию типичными ней­ролептиками, показана попытка лечения атипичными нейролептиками (см. ниже).