27. Как диагностировать делирий?

Лежащая в основе болезни этиология должна быть выявлена и, если возможно, устране­на. Тестовые методики включают исследование метаболического статуса (натрий, калий, кальций, магний, функция почек, печени), уровеней витамина В₎₂ и фолиевой кислоты, функции щитовидной железы, анализа получаемого лечения и, при подозрении на острые инфекции головного мозга или кровоизлияния, люмбальная пункция. Томограммы головно­го мозга могут быть необходимы.

28. Каково лечение делирия?

Лечение делирия включает обеспечение безопасности для пациента и назначение симп­томатической терапии. Если делирий вызван медицинскими препаратами, это лекарство (например, стероиды) должно быть отменено или его доза должна быть снижена, а клиниче­ские проявления делирия должны копироваться с использованием психотропных средств. Создание для пациента безопасных условий и назначение низких доз нейролептиков полез­но в случаях нетяжелого, мягкого течения делирия без возбуждения. Частое напоминание па­циенту о его местонахождении, дате, времени и событий окружающего помогают больному отвлечься от своих мыслей, галлюцинаций и иллюзий и приобрести правильную ориенти­ровку.

Галоперидол (мощный нейролептик, используемый в небольших дозах перорально) — предпочтительный препарат для лечения мягких органических расстройств больных раком. Его можно также безопасно использовать парентерально. Обычная начальная доза 0,5 мг од­нократно или 2 раза в день (перорально, в/м, в/в, подкожно), дозы можно повторять каждые 45—60 мин и следить за изменением психического состояния больного. Галоперидол дает мягкий седативный эффект и снижает нарушения поведения.

Малоактивные нейролептики, такие как тиоридазин и хлорпромазин, используются в низких дозировках, если желательно получение большего седативного эффекта; однако они

502

X. Консультативная психиатрия

создают более высокий риск постуральной гипотензии и антихолинергического действия. Более новые нейролептические препараты, такие как рисперидон (рисполепт, сперидан) и оланзапин (зипрекса), не изучены в отношении своего применения у больных раком. Эти препараты довольно многообещающие, так как имеют меньше побочных эффектов, особен­но экстрапирамидных нарушений. Однако их применение ограничено из-за отсутствия ле­карственных форм для парентерального введения.

Назначения бензодиазепинов и барбитуратов следует избегать, поскольку они парадок­сально ухудшают состояние больного по мере накопления активных метаболитов в крови.

29. Опишите мероприятия, необходимые для лечения делирия с выраженным психомоторным возбуждением.

Когда делирий сопровождается возбуждением, агрессивностью, параноидным мышле­нием, требуются быстрые и адекватные меры по распознаванию этого состояния и коллек­тивная работа онкологического, психиатрического, медсестринского персонала, включая службы безопасности больницы. Переместите пациента в спокойную, немного затемнен­ную, но хорошо просматриваемую палату с наблюдением изнутри, удалите все потенциаль­но опасные предметы, такие как ножницы, иглы, стекло, ножи. Нейролептики можно да­вать перорально или парентерально, для более быстрой абсорбции и для уверенности. Сле­дует начать с минимально эффективных доз и постепенно повышать до возникновения нуж­ного седативного действия, но при минимальных экстрапирамидных эффектах. Относи­тельно низкие дозы галоперидола (1-3 мг/день) обычно достаточны для купирования воз­буждения, паранойи и страха. При парентеральном введении эффективность препарата примерно в 2 раза выше. Добавление лоразепама внутривенно 0,5—1 мг каждые 1—2 ч (мож­но перорально) усиливает седативный эффект галоперидола и уменьшает вероятность экс­трапирамидных явлений.

По мере стабилизации состояния больной может быть переведен на пероральное или вну­тривенное введение галоперидола в дозах, составляющих половину или две трети от дозы, которая потребовалась для того, чтобы успокоить больного в первые 24 ч. Доза может быть разделена на 2 или 3 приема.