15. Какие психостимуляторы лучше всего применять при рдвг?

При РДВГ чаще всего выписывается метилфенидат (Риталин), но в настоящее время кли­ницисты стали чаще применять длительно действующие формы амфетамина (Декседрин Спанзул, Аддерол). В проведенных недавно пяти исследованиях с двойным слепым контро­лем проводилось сравнение метилфенидата и Аддерола. Обнаружено, что Аддерол превосхо­дил метилфенидат по эффективности лечения основных симптомов РДВГ, хотя исследова­ния необходимо продолжить.

Формы метилфенидата с постепенным высвобождением ненадежны и выпускаются лишь в одной дозировке (20 мг), которую нельзя сократить без уменьшения эффекта постепенно­го высвобождения. Как следствие, препарат Риталин SR не рекомендуется к применению или не используется большинством практикующих врачей.

Обратите внимание на то, что изолированной медикаментозной терапии редко бывает достаточно для адекватного лечения многих нарушений при РДВГ. Таблетки не дают пациен­ту навыков и умений. Препараты нивелируют неврологическую основу болезни — больной, страдающий РДВГ, в результате получает равные шансы в жизни по сравнению со здоровы­ми и начинает заново выстраивать свою жизнь, работу и взаимоотношения с окружающими.

16. Каким образом определяется оптимальная доза препарата?

На протяжении многих лет для определения дозы психостимуляторов практикующие врачи использовали весовые номограммы. В значительной степени это ошибочно. Эти номо­граммы были получены в ходе исследований групп сравнения, показавших эффективность препаратов этой группы. Номограммы были предназначены для обеспечения исследований с двойным слепым контролем и не рекомендованы как способ определения правильной до­зировки препарата. Сейчас мы знаем, что доза, при которой у конкретного больного дости­гается оптимальный эффект, варьирует от 1 до 40 мг. Способа, позволяющего определить оп­тимальную дозу, нет. Как правило, ее подбирают путем проб и ошибок.

Примите как аксиому: оптимальные дозы широко варьируют и должны точно подбирать­ся каждому пациенту. У большинства пациентов отмечаются изменения состояния даже при изменении дозы на 2 мг. Больше - не значит лучше. Доза, при которой отмечаются оптималь­ная стабильность внимания, контроль над импульсивностью, стабильное настроение и от­сутствие побочных эффектов, у каждого пациента различна!

17. Опишите подбор дозы путем проб и ошибок.

Обычный режим назначения начинается с 2,5 мг метилфенидата или быстро всасываю­щихся форм декстроамфетамина каждые 4 ч, амфетамины длительного действия принимают каждые 5—7 ч. Затем дозу увеличивают на 2,5 мг каждые 1—3 дня. При каждом увеличении до­зы пациент должен отмечать четкое улучшение состояния, контроль над импульсивностью и стабильность настроения без побочных эффектов (исключая незначительное снижение ап­петита). В какой-то момент доза увеличивается на 2,5 мг, но пациент не отмечает никакого улучшения по сравнению с прежней дозой. Дозу следует уменьшить на 5 мг от последней, не вызвавшей улучшения. Эту дозу не следует менять на протяжении многих лет; эффектив­ность уже не снижается.

Клинический совет: все препараты группы психостимуляторов являются умеренно силь­ными основаниями (рН 12—13). Если эти препараты встречаются в просвете кишечника с органическими кислотами, например лимонной или аскорбиновой, психостимуляторы

372 VII. Диагностика и лечение психических расстройств детского и подросткового возраста

ионизируются и не могут абсорбироваться из кишечника в кровоток. В течение 1 ч до и пос­ ле приема стимулятора необходимо избегать приема следующих продуктов: Цитрусовые Лимонады

Соки цитрусовых Мюсли с сухофруктами для завтрака

Фруктовые соки с лимонной кислотой Суспензии для перорального приема

в качестве консерванта Витамины и пищевые добавки,

Напитки, содержащие соду/ содержащие витамин С

углекислый газ