5. Перечислите общие классы побочных эффектов типичных нейролептиков. Дофаминергические побочные эффекты

* Псевдопаркинсонизм.

Ригидность по типу «зубчатого колеса». Шаркающая походка. Паркинсонический тремор. Маскообразное лицо.

* Острые дистонии, такие как опистотонус, кривошея и |ларингоспазм, который может вызывать острую обструкцию дыхательных путей.

Повышение уровня пролактина, что может приводить к галакторее.

* Акатизия — субъективное ощущение или видимая непоседливость («торазиновое ер­ занье»).

Поздняя дискинезия, поздняя дистония (см. вопрос 12). t Злокачественный нейролептический синдром (ЗНС). Антихолинергические побочные эффекты

• Сухость во рту.

• Нечеткое зрение (проблемы с аккомодацией или явно нечеткое зрение).

• Запор, который может приводить к |паралитической кишечной непроходимости.

• Задержка мочи или tобструкция мочевыводящих путей. Трудности с памятью и концентрацией, вплоть до f явного делирия.

Блокада а-адренорецепторов

* Гипотония.

* Ортостатическая гипотония. Антигистаминовые побочные эффекты

* Седация, сонливость. Увеличение веса.

Другие

|Агранулоцитоз.

Изменения ЭКГ (удлинение интервала QT). Повышенные значения функциональных печеночных тестов.

Повышение уровня креатинфосфокиназы (при отсутствии ЗНС). Токсическое воздействие на плод.

Фотосенсибилизаиия.

Пигментная ретинопатия (следует избегать назначения тиоридазина в дозе, превыша­ющей 800 мг/сут.). Судорожные припадки (снижение порога судорожной готовности).

* Сексуальная дисфункция (проблемы с эрекцией, импотенция, задержанная, отсут­ ствующая или ретроградная эякуляция, приапизм).

Кожные высыпания.

* Частые побочные эффекты.

f Потенциально опасные побочные эффекты.

6. Каким образом антипсихотическая активность связана с побочными эффектами?

В целом низкоактивные препараты (такие как хлорпромазин и тиоридазин) обладают большей склонностью вызывать седацию, ортостатическую гипотонию и антихолинергиче­ские побочные эффекты, в то время как высокоактивные препараты (такие как галоперидол и флуфеназин) чаще вызывают псевдопаркинсонизм, акатизию и острую дистонию.

7. Опишите лечение наиболее частых побочных эффектов типичных нейролептиков.

Обычно для минимизации побочных эффектов необходимо, по возможности, всегда умень­шать дозу нейролептика до минимальной эффективной дозировки и избегать политерапии.

Псевдопаркинсонизм и острые дистонии лечатся противопаркинсоническими средствами. Для лечения острых экстрапирамидных побочных эффектов применяются такие препараты

Глава 48. Антипсихотические препараты 311

как бензотропин (когентин, 1—2 мг до 4 раз в сутки), дифенгидрамин (бенадрил, 25—50 мг до 4 раз в сутки) и тригексифенидил (артан, 2—5 мг до 15 мг/сут. в несколько приемов), облада­ющие антихолинергическим действием. Подросткам и другим пациентам, имеющим в анам­незе указание на высокую восприимчивость к псевдопаркинсонизму и острым дистониям, можно назначать эти препараты профилактически, в течение первых десяти дней терапии. Будьте бдительны в отношении возможности антихолинергического отравления при комби­нации с другими антихолинергическими средствами, особенно у пожилых или соматически ослабленных пациентов. Целесообразно назначать наиболее низкие эффективные дозы и, по возможности, быстро уменьшать дозу и отменять препараты. Также можно использовать амантадин (симметрел); считается, что он усиливает дофаминергическую нейротрансмис-сию. При развитии ларингоспазма, который может привести к острой обструкции дыхатель­ных путей, введите внутривенно 50 мг бенадрила.

Акатизия обычно хорошо отвечает на снижение дозы, назначение антихолинергических средств или смену класса нейролептика. Эффективны также бензодиазепины и антагонисты (3-адренорецепторов (например, пропранолол). Важно отличать акатизию вследствие приема нейролептиков от ажитации при психозе. Данное различие может быть трудно определить. Для этого можно поднять дозу нейролептиков (это уменьшит психотическую ажитацию, но ухудшит акатизию) или уменьшить ее (что облегчит акатизию, но ухудшит психотическую ажитацию). Некоторые препараты, применяемые для лечения акатизии (антихолинергичес-кие средства) не склонны влиять на психотическую ажитацию, в то время как другие (бензо­диазепины) могут облегчать ее или (Р-адреноблокаторы) оказывают дифференцированное действие на ажитацию вследствие психоза.

К антихолинергическим побочным эффектам у пациентов часто развивается толерант­ность, но они также могут и сохраняться. Если данные побочные эффекты становятся непе­реносимы, то лучшим выходом является, как правило, снижение дозы или переход на более активный нейролептик. В качестве альтернативы для уменьшения сухости во рту, нечеткого зрения, запора и задержки мочи можно назначить бетанехол (урехолин, 5—10 мг до 4 раз в сутки; иногда 25 мг до 4 раз в сутки).

Гипотония и ортостатическая гипотония лечатся посредством пероральной гидратации, тщательного инструктирования пациента, уменьшения дозы или перехода на более актив­ный препарат. Иногда показана внутривенная гидратация. Если требуется назначение вазо-активного препарата, то следует избегать средств, обладающих свойствами агонистов (3-адре-норецепторов (например, эфедрин), так как они могут отягощать гипотонию путем вазоди-латации и периферического депонирования крови. В подобных случаях следует использовать селективные агонисты а-адренорецепторов, такие как метараминол (арамил).