Глава 4. Введение в dsm-IV 37

И сследование психического статуса. На приеме он оказался худощавым, неопрятным мо­лодым мужчиной, который во время беседы расхаживал по комнате, и его было тяжело пре­рвать. У него отмечались выраженный речевой напор и скачка идей: «Я хотел взять «Кон­корд», но они не позволили мне... Вы кажетесь выдающимся доктором... Может быть, я про­сто поеду в Голливуд» и т.п. Он раздражался, когда ему задавали вопросы. Он утверждал, что слышит «голос Бога каждое утро, когда просыпается», но отрицал иные слуховые или зри­тельные галлюцинации. Настроение описывается как «ужасающее», но аффект является раз­дражительным. У него не отмечалось суицидальных или гомицидальных мыслей: «Почему я должен причинять кому-то вред?»

Он был чрезмерно возбужден, но ориентирован во всех трех сферах. Он отказался от ко­гнитивного тестирования: «Я ненавижу запоминать те три вещи и делать те семь вещей». При вопросах относительно пословиц поиск аналогий был замедлен. И критичность, и рас­судительность (инсайт) были явно и серьезно нарушены.

Формулировка. Это — четвертая за 14 лет госпитализация 36-летнего мужчины, страдаю­щего четко очерченным биполярным расстройством с наличием в анамнезе как мании, так и депрессии, сопровождающих прекращение приема лития. Представляется, что настоящий эпизод спровоцирован его чувством безнадежности после того, как пациента покинула его подруга. Он прекратил прием препарата и начал сильно алкоголизироваться; его гнев по от­ношению к подруге проявился в то время, когда он находился в состоянии мании и опьяне­ния. Вследствие того, что у него никогда не развивалась мания или депрессия во время при­ема лития, имеет смысл возобновить прием этого препарата. Вследствие того, что в анамне­зе отмечена дистония при приеме высокоактивных нейролептиков, для контроля острых ма­ниакальных симптомов предписан торазин.

Диагнозы: Ось I. Биполярное расстройство I, последний эпизод — маниакальный, 296. 44.

Ось II. Нет диагноза.

Ось III. Нет диагноза.

Ось IV. Утрата важных взаимоотношений.

Ось V. Глобальная оценка функционирования = 20 (см. гл. 4). План: Литий 600 мг 2 раза в сутки.

Торазин 100 мг 3 раза в сутки.

Ежедневные встречи с врачем для оценки переносимости препарата, контро­ля над побочными эффектами и установления альянса.

ЛИТЕРАТУРА

1. Clinical hypothesis testing. In Lazare A (ed): Outpatient Psychology. Baltimore, Williams & Wilkins, 1989.

2. McWilliams N: Psychoanalytic Case Formulation. New York, Guilford Press, 1999.

Г лава 4. ВВЕДЕНИЕ В DSM-IV

Michael W. Kahn, M.D.

1 . Какова концептуальная ориентация dsm-IV?

Руководства по диагностике и статистике (DSM) — справочники, разработанные Амери­канской психиатрической ассоциацией. Они содержат реестры и описания психиатрических диагнозов, аналогичных руководствам Международной классификации болезней (ICD). DSM менялись по мере изменения превалирующих концепций психических расстройств. DSM-I (1952) отражала влияние Адольфа Мейера (A.Meyer) на американскую психиатрию и классифицировала психические расстройства как различные «реакции» на стрессоры. Из DSM-II (1962) концепция реакций была исключена, но она явилась отражением сильно­го влияния психодинамической теории. DSM-HI (1980) ознаменовала перелом в развитии

38 I. Подход к клиническому опросу и постановке диагноза

системы классификации. В ней был намечен эмпирический и феноменологический подход к диагнозу, основанный на исследовании. Этот подход явился попыткой атеоретического подхода к этиологии. DSM-IV продолжает эту традицию, которую можно охарактеризовать как «биологический» или «синдромальный» подход к диагнозу.