20. Каков наилучший способ завершения первичного собеседования?

Один из путей заключается в том, чтобы спросить пациента, имеются ли у него какие-ли­бо конкретные вопросы и опасения, которые не были затронуты. После обращения к этим

Глава 2. Исследование психического статуса 25

темам кратко суммируйте важные впечатления и диагностические заключения, а затем пред­ложите план действий. По возможности четко сформулируйте проблему, диагноз и последу­ющие шаги. Это наилучшее время для того, чтобы упомянуть о необходимости каких-либо тестов, включая лабораторные исследования и дальнейшее психологическое обследование, а также для получения разрешения на встречу со значимыми другими, которые могут снаб­дить необходимой информацией или должны быть включены в план лечения.

И клиницист, и пациент должны осознавать, что план является предварительным и что он может включать в себя альтернативные варианты, требующие последующего обсуждения. Если рекомендована медикаментозная терапия, врач должен описать конкретные преимуще­ства и предполагаемую длительность курса, а также проинформировать пациента о возмож­ных побочных эффектах, негативном влиянии препаратов и альтернативных методах лече­ния. Часто пациенты хотят обдумать информацию, получить больше сведений о препаратах или обсудить этот вопрос с членами семьи. В большинстве случаев клиническая ситуация не настолько неотложна, чтобы конкретные действия требовалось предпринимать при первич­ном собеседовании. Однако соблюдайте четкость в рекомендациях, даже если они являются временными и первично ориентированы на дальнейшую диагностическую оценку.

На этом этапе возникает искушение успокоить пациента, такое как: «Я знаю, что все будет хорошо». Совершенно обоснованно — и, в действительности, лучше всего — это позволить су­ществовать имеющейся неопределенности. Пациенты могут переносить неопределенность, если они видят, что врач планирует разъяснить проблему и изложить план лечения позже.

ЛИТЕРАТУРА

1. Edgerton JE, Campbell RJ III (eds): American Psychiatry Glossary. 7th ed. Washington, DC, American Psychiatric

Press, 1994.

2. MacKinnon R, Yudofsky S: The Psychiatric Evaluation in Clinical Practice. Philadelphia, J.B. Lippincott, 1986.

3. Morrison J: The First Interview. New York, Guilford Press, 1993.

4. Orthmer E, Orthmer SC: The Clinical Interview Using DSM IV. Washington, DC, American Psychiatric Press, 1994.

5. Sullivan HS: The Psychiatric Interview. New York, Norton, 1954.

6. Waldinger R: Psychiatry for Medical Students, 3rd ed. Washington, DC, American Psyhiatric Press, 1996.

Г лава 2. ИССЛЕДОВАНИЕ ПСИХИЧЕСКОГО СТАТУСА

Robert M. House, M.D.

1 . Что такое исследование психического статуса?

Исследование психического статуса (ИПС) является компонентом всех медицинских об­следований и может рассматриваться как психологический эквивалент соматического иссле­дования. ИПС особенно важно при неврологическом и психиатрическом обследовании. Его целью является количественная и качественная оценка ряда психических функций и поведе­ния в конкретный момент времени. При ИПС получают информацию, важную для диагнос­тики и оценки течения заболевания и ответа на терапию. Наблюдения, совершаемые во вре­мя собеседования, становятся частью ИПС. Эти наблюдения начинаются с первой встречи врача с пациентом. Собирается информация относительно поведения, мышления и настро­ения пациента.

В соответствующий момент оценки ИПС предпринимается попытка собрать конкретные данные о когнитивной сфере пациента. Предшествующие неформальные наблюдения в от­ношении психического статуса объединяются с результатами специфических тестов. Напри­мер, врач может извлечь много информации относительно объема внимания, памяти и орга­низации мышления в процессе собеседования. Конкретные вопросы при проведении фор­мального обследования позволяют более точно установить степень дисфункции внимания или памяти.

26 I. Подход к клиническому опросу и постановке диагноза

Клинический случай. 55-летний мужчина предъявляет жалобы на недавно появившиеся грусть и страх одиночества. Он также высказывает мысли о смерти. Как только он предъявил свои жалобы, то начал переключаться на посторонние темы и казалось, что он теряет суть во­просов врача. При проведении формального расспроса выяснилось, что он способен назвать лишь один из трех предметов, которые его просили запомнить, и совершает несколько оши­бок при последовательном вычитании из 100 по 7. При конкретных вопросах относительно суицидальных желаний и действий выяснилось, что месяц назад он совершил передозиров­ку аспирина и продолжает испытывать суицидальные мысли и желание умереть. Когнитив­ные тесты были совместимы с мягкой деменцией, а дифференциальный диагноз проводился с большой депрессией. Дальнейшие обследование и лечение подтвердили диагноз депрессии. При приеме антидепрессантов когнитивная деятельность улучшилась.