Глава 18. Посттравматическое стрессовое расстройство 125

Ощущение беспомощности замещается чувством вины. Лучше ощущать себя ответственным и держащим ситуацию под контролем (даже ошибочно), чем беспомощным. При тяжелых травмах обычно отмечаются чувства уязвимости и унижения. Самооценка жертвы падает, и она начинает чувствовать себя дефектной и/или неадекватной во всех аспектах жизни. Это вызывает чувство глубокого стыда, которое, будучи достаточно выраженным, может отде­ляться от сознания.

14. В чем суть психологического эффекта травмы?

Как и все, жертвы травмы разрабатывают собственную теорию относительно себя, мира и своих взаимоотношений с миром. В пределах созданной ими реальности они строго при­держиваются своих установок. Данные установки обычно включают:

• Веру в свою личную неуязвимость.

• Восприятие мира как содержательного и понятного.

• Видение самого себя в позитивном свете.

Когда же личность переживает тяжелую травму, данные неосознанные установки изменя­ются. Если травма не может быть интегрирована в предшествующий опыт, индивид испыты­вает сильную тревогу. Синдром стрессового ответа в значительной степени может быть вызван разрушением основных предположений (установок) относительно себя и окружающего мира.

15. Опишите основные принципы лечения.

Основным методом лечения ПТСР являются некоторые типы психотерапии, такие как поддерживающая, психодинамическая, когнитивно-поведенческая и др. Кроме того, с це­лью усиления психотерапии и редукции симптомов применяются лекарственные средства.

Цели лечения включают:

• Помочь пациенту вновь обрести чувство ценности бытия.

• Снова почувствовать контроль над собой и своей жизнью (в противоположность чув­ ству беспомощности, переживаемому при травме).

• Заставить вновь работать разрушенные установки.

16. Каким образом проводится лечение?

Многие авторы, такие как Herman, Chu, van der Kolk и др., применяют для составления кон­цепции лечения фазную модель. Хотя все они различаются, большинство включает три фазы:

Фаза 1. Обеспечение безопасности, стабильности, редукции симптомов и терапевтиче­ского альянса.

Фаза 2. Взаимодействие с травматическим агентом (например, воспоминание, десен-ситизация, траур и др.).

Фаза 3. Перестройка схемы личности и интеграция травмы в список значимых жизнен­ных событий, т.е. рассмотрение травмы в перспективе и движение в направле­нии развития позитивной жизни.

Первая фаза посвящена обеспечению безопасности — как в плане внешних факторов, так и в отношении воспоминаний. Например, если пациент с ПТСР живет вместе с виновником насилия, план должен предусматривать обеспечение безопасности; т.е. разработка плана без­опасности, поиск альтернативного места жительства или обучение, как избегать провоциро­вания агрессора. Побуждение пациента к улучшению навыков самозащиты и избеганию са­модеструктивных действий, например, отказу от приема алкоголя и употребления средств, вызывающих зависимость. Обучение ранним признакам и симптомам ПТСР и научение раз­личным копинг-механизмам для борьбы с навязчивыми воспоминаниями и флэшбэками. Адресовать социальную поддержку и информировать пациентов о том, что значимые в их жизни люди также должны знать симптомы ПТСР. Наконец, следует побуждать пациентов не позволять симптомам ПТСР останавливать их деятельность в каждодневной жизни.

Во второй фазе основной методикой является построение «истории». Часто требуется ин­формация из дополнительных источников, таких как оценки других жертв, сообщения оче­видцев, полицейские отчеты, больничные записи и т.д. Эмоциональные реакции следует

126 III. Основные клинические расстройства и проблемы

выявлять в их связи с элементами истории. Многие пациенты, рассказывая о травме, испы­тывают выраженные затруднения, вследствие того, что их чувства столь сильны. Кроме того, во время травмы «выключается» область (поле) Брока. Другие подходы включают десенсити-зацию к воспоминаниям травмы, контролируемую экспозицию и пробуждение воспомина­ний, а также перестройку когнитивных схем, связанных с травмой. Пациенты должны пере­строить свою личную схему и интегрировать травму в значимые события их жизни и, в то же время, рассматривать травму в перспективе.

В третью фазу лечения пациент должен объединить травму(ы) с системой своих убежде­ний или изменить свои убеждения так, чтобы они лучше соответствовали реальности. Их ис­ходный взгляд в отношении самих себя и мира нуждается в переосмыслении. Это потребует корректировки ощущения «Я» и идентичности. Они меняются непрестанно, как, например, при пересмотре старых и построении новых взаимоотношений. Пациентам необходимо при­нимать участие в деятельности, позволяющей им ощутить свое мастерство и получить удо­вольствие.