5. Увеличивают ли социальные и кулыуральные факторы склонность к использованию диет и выраженности опасений о своем весе?

Да. В каждом историческом периоде существуют свои стандарты красоты и привлека­тельности. Американское общество имеет склонность рассматривать худощавость как при­знак красоты и идеальный вес тела становится все ниже. Например, исследователи обнару­жили, что вес и габариты претенденток на конкурсе «Мисс Америка» значительно снизились за последние 20 лет. Принятие новых стандартов идеального тела обществом, повышает уро­вень неудовлетворенности своим телом среди многих людей. В настоящее время 20% амери­канцев находятся на диете в связи с тем, чтобы сбросить вес.

При таком сильнейшем социальном давлении и зная, что некоторые лица имеют нереалис­тичные представления о возможностях снижения массы тела (например, о том, что «совершен­ное тело» достижимо), важно обсудить с больным цель снижения массы тела (чтобы предупре­дить возможные проблемы со здоровьем или избежать ухудшения уже существующих) и без­опасные методы достижения разумного снижения веса со всеми пациентами, желающими этого.

6. Что вызывает ожирение?

Ожирение вызывает комбинация наследственной предрасположенности и внешних фак­торов окружающей среды. Исследования близнецов и усыновленных детей обнаружили зна­чительный генетический компонент ожирения. Масса тела взрослых, которые были усынов­лены в младенческом возрасте, в большей степени повторяет вес биологических родителей, чем приемных. Более того, способность набирать вес находится под генетическим контро­лем. Когда монозиготные близнецы получали питание на 1000 ккал/день больше нормы в те­чение 84 дней, набранный вес между парами близнецов значительно отличался (диапазон от 4,3 до 13,3 кг), но был крайне сходен внутри пары.

Внешние факторы, особенно количество потребляемой пищи, содержание в ней жира, физические нагрузки также оказывают влияние на развитие ожирения. Миграционные ис­следования ясно показали, что вес повышается, когда люди переезжают из сельских районов в города или их образ жизни меняется от незападного на западный. Например, японцы, жи­вущие в Японии, более худощавы, чем японцы мигрировавшие на Гавайи, которые, в свою очередь, более худощавы, чем японцы, живущие на континентальной территории США.

Обсуждая с пациентом причины его или ее ожирения, врач должен объяснять, что генетиче­ская предрасположенность к ожирению — это врожденная тенденция к повышению массы тела и она не означает того, что пациент обречен страдать ожирением. Эта генетическая тенденция может быть нивелирована регулярной физической активностью и низкокалорийной диетой.

7. Каковы медицинские и психологические последствия ожирения?

Ожирение — одна из наиболее серьезных медицинских проблем в США: среди взрослых в возрасте 20—74 лет значительно повышенная масса тела увеличивает риск артериальной

10 Е

Глава 79. Ожирение

543

ан вСШАиме-■нства и социо-[распространен-гнность повы-

радает ожирени-1 возникает по-■ания взрослых I массы тела на-около 14 кг в за ысокий риск на-■юй массы тела ■г лет раньше.

»зованию диет

i и привлека-■кхпъ как при­вели обнару-шю снизились .■овышает уро-я 20% амери-

тнереалис-совершен-"-' предупре-\) и без-_...ми этого.

здешних фак-■аружили зна-сбыли усынов-х родителей, кюш контро-в нормы в те-< диапазон от

■ в ней жира, ■■ионные ис-Юмх районов

L «ПОНЦЫ, ЖИ-

игорые, в свою

■ США. к,чгогенетиче-

d массы тела

■ тенденция

> взрослых артериальной

гипертензии в 3 раза, риск гиперхолестеринемии — в 1,5 раза и диабета — в 3 раза. Повыше­ние риска, связанного с ожирением, особенно выражено для лиц в возрасте 20—45 лет.

Психосоциальные исследования показали, что ожирение имеет также значительные со­циальные и экономические последствия. Например, полная женщина имеет значительно меньше шансов выйти замуж и имеет меньший годовой доход при большем уровне бедности в семье. Полные мужчины также имеют меньшую вероятность жениться, чем их сверстники с нормальным весом.

8. Сколько стоит ожирение?

Связь ожирения с гипертонической болезнью, диабетом, кардиоваскулярными заболева­ниями (КВЗ), заболеваниями желчного пузыря, раком и другими болезнями по ряду оценок стоит около 99,2 млрд долларов ежегодно. Прямые медицинские затраты (на лечение заболе­ваний, связанных с ожирением) составляют 51,6 млрд долларов, или приблизительно 5,7% ежегодных расходов на здравоохранение в США. Оставшиеся 47,6 млрд долларов составляют непрямые расходы и включают стоимость визитов к врачу, потерянные рабочие дни, сниже­ние работоспособности.

9. Является ли повышенная масса тела фактором риска даже для тех, кто не страдает ожирением?

Да. Последние исследования показали, что умеренное повышение массы тела в молодом возрасте связано с увеличением систолического и диастолического давления (АД), уровня триглицеридов, повышением секреции инсулина и уровня глюкозы крови. Умеренное повы­шение массы тела среди молодых женщин создает для них увеличение риска заболеваний в более пожилом возрасте, включая КБС, диабет, гипертоническую болезнь и рак груди в постменопаузе. Таким образом, все пациенты, независимо от настоящей массы тела долж­ны избегать даже умеренного повышения массы тела, развивая привычку к физическим уп­ражнениям и избегая переедания.

10. Есть ли какие-либо психологические различия между полными и худощавыми людьми?

Хотя полные люди явно встречают больше социальных и экономических проблем, иссле­дования не обнаружили подтверждения гипотезы о том, что уровень психопатологии среди полных выше, чем среди худощавых субъектов. Более ранние исследования занимались из­учением искусственно выделенной (и поэтому нерепрезентативной) выборки полных людей, искавших лечения своего ожирения либо обратившихся по поводу психологических проб­лем; неудивительно, что исследования нашли более высокий уровень психологического дис­тресса. Последующие исследования на неклинических популяциях полных не нашли значи­тельных различий в уровнях распространенности депрессивных симптомов, общей психопа­тологии, самооценки и застенчивости.

Существует, однако, некоторое количество пациентов с повышенной массой тела, у кото­рых наблюдаются так называемые приступы обжорства и повышенный уровень психологи­ческого дистресса. Эти пациенты обычно поглощают большое количество пищи в короткий период, в течение которого они чувствуют, что не могут остановиться. Они испытывают зна­чительный дистресс в течение этих эпизодов и показывают более высокие результаты по шкалам оценки депрессивных симптомов. Такие больные могут потребовать индивидуально­го лечения или специально созданной программы для таких пациентов.

11. Какие выгоды от снижения массы тела?

Снижение веса значительно уменьшает риск многих заболеваний, связанных с ожирени­ем, включая диабет, гипертензию, дислипидемию, КВЗ и послеоперационные осложнения. Среди больных диабетом снижение массы тела обеспечивает улучшение чувствительности к инсулину и стабилизацию уровня глюкозы; во многих случаях снижение массы дает воз­можность снизить дозы или прекратить лечение пероральными препаратами и инсулином. Снижение массы также ведет к значительному улучшению течения гипертонической болез­ни, среди мужчин достигается 10% снижение систолического давления при 15% снижении

544

XI. Лечение особых категорий больных

массы. Ожирение также связано с повышением уровня триглицеридов и снижением липо-протеидов высокой плотности (ЛПВП). Значительное снижение веса может устранить ли-пидные нарушения и таким образом снизить атерогенный риск.

Другие связанные со здоровьем выгоды снижения массы тела включают улучшение рес­пираторных функций, снижение хирургического риска и риска послеоперационных ослож­нений, улучшение функциональных возможностей больного с хроническими болями в пояс­нице и остеартритов коленного сустава. Как было найдено, снижение массы тела также ведет к уменьшению субъективного восприятия депрессивных симптомов.