12. Каким образом следует подходить к агрессии у пациентов с деменцией?

Агрессия представляет собой проблему для лиц, осуществляющих уход, и часто привлека­ет к пациенту внимание врача. Первая мысль, приходящая на ум многим врачам и лицам, осуществляющим уход, заключается в назначении седативного препарата. Однако примене­ние подобных препаратов сопряжено со значительным риском, и они эффективны, как пра­вило, лишь частично; в первую очередь лучше использовать поведенческие подходы.

Лицам, осуществляющим уход, следует дать указания отмечать обстоятельства, которые чаще всего предшествуют вспышкам агрессии. Обычно имеет место период нарастания

220 IV. Деменция, делирий и родственные им состояния

ажитации в ответ на что-то, что пациенту тяжело понять или регулировать. Зачастую скорее нарастает ответная реакция со стороны лиц, осуществляющих уход, чем разрешается ажита­ция. Например, лица, ухаживающие за пациентом, могут спорить, повышать голос или ис­пользовать физическую силу для того, чтобы заставить пациентов сделать что-то, к чему они оказывают сопротивление. При появлении у пациента тревожных признаков агрессии гораз­до более эффективно немедленно прекратить любую деятельность и перейти к более успока­ивающим и расслабляющим занятиям. По возможности, следует сосредоточиться на тревоге пациента, вызвавшей приступ агрессии. Например, если пациент обвиняет кого-либо в во­ровстве, следует помочь ему найти то, что он утерял.

13. Если необходимо медикаментозное лечение агрессии или ажитации, каким образом его сле­ дует проводить?

Во-первых, следует учитывать причину. Разрешить проблему может лечение соматиче­ского расстройства, вызвавшего боль или дискомфорт. Наличие депрессии, делирия или пси­хоза обусловливает выбор препарата.

В контролируемых исследованиях показано, что ажитация при деменции умеренно осла­бевает при применении традиционных нейролептиков. Предпочтение следует отдавать высоко­активным нейролептикам в связи с их менее выраженными антихолинергическими эффекта­ми. Многим пациентам требуется доза нейролептика, эквивалентная 2 мг галоперидола. Од­нако у большинства пожилых пациентов на фоне подобного лечения развиваются изнуряю­щие экстрапирамидные симптомы, особенно паркинсонизм. Успешно и с минимумом побоч­ных эффектов начинают использоваться антипсихотические средства второго поколения, ри-сперидон (рисполепт, сперидан) и оланзапин. Однако, даже учитывая это, следует прибере­гать антипсихотические средства лишь для пациентов с психотическими симптомами.

Бензодиазепины для лечения агрессии и ажитации можно использовать осторожно, в ма­лых дозах. Предпочтительны лоразепам и оксазепам; оба препарата метаболизируются с од­ной и той же скоростью, независимо от возраста пациента, и, следовательно, не накаплива­ются в организме пожилых людей. Осторожность необходима вследствие того, что дозы вы­ше низких часто вызывают постуральную гипотонию, что приводит к падениям. Следует рас­смотреть возможность назначения препарата с задержанным действием, например, буспиро-на или антидепрессанта; при этом необходимо стремиться уменьшить дозу бензодиазепина до минимума настолько быстро, насколько это возможно.

Согласно исследованию применения лекарственных средств (9), валъпроевая кислота в 1997 г. была третьим по частоте использования препаратом, применяемым для лечения дан­ных симптомов у пожилых, после галоперидола и рисперидона. Хотя контролируемые иссле­дования эффективности запоздали, широко распространенное применение вальпроатов, ве­роятнее, отражает клинический опыт, а также их безопасность и относительное отсутствие побочных эффектов. Эффективные дозы могут быть ниже тех, которые используются для ле­чения эпилепсии или мании.

Буспирон также используется широко. Он более рекомендован для длительного лечения тревоги. Как правило, он хорошо переносится и безопасен. Во многих случаях полезен так­же и тразодон.