Глава 61. Принципы психофармакотерапии у детей и подростков

403

Hixo--гуть

?лр

-ice

лоза

до

его i зггот

1

ют на спине. Пластырь может подвергаться кратковременному воздействию воды (например, в душе), но при погружении в воду он отпадает. Поверх пластыря с препаратом можно накле­ивать обычный пластырь, который прилагается к упаковке с препаратом. Каждую неделю ме­сторасположение пластыря следует менять. Примерно у 25—50% пациентов отмечаются ло­кальное раздражение, зуд и эритема. Такая реакция чаще отмечается на клеящее вещество, входящее в состав пластыря, чем на сам препарат. Дети постарше и подростки часто испыты­вают желание проявлять самостоятельность и независимость посредством «улучшения» сво­его поведения или незаметного удаления пластыря. Некоторые подростки полагают, что пла­стырь помогает им воздерживаться от курения, хотя исследования не подтвердили эффек­тивность такого применения клонидина у взрослых.

7. Можно ли применять клонидин в комбинации с метилфенидата гидрохлоридом?

Пациентам, страдающим расстройством в виде оппозиции или расстройством поведения в сочетании с РДВГ, клонидин лучше комбинировать с метилфенидата гидрохлоридом. Эти пациенты часто рассеянны, проявляют вспышки агрессии, а применение комбинации этих препаратов помогает избежать госпитализации. Часто пациенты принимают высокие дозы (>1 мг/кг) метилфенидата гидрохлорида утром и в полдень и, соответственно, испытывают трудности с концентрацией внимания после полудня и в вечернее время. Добавление клони­дина позволяет обеспечить дневной сон для детей младшего возраста и больший контроль за поведением в вечернее время. В вечернее время клонидин следует принимать перед отходом ко сну; в противном случае, некоторые пациенты просыпаются поздно вечером и не могут за­снуть вновь. Общая доза доза метилфенидата гидрохлорида может быть снижена на треть или более, а побочные эффекты (такие, как анорексия и бессонница) уменьшаются, если клони­дин назначается одновременно с метилфенидатом.

Клонидин может также применяться в комбинации с трициклическими антидепрессан­тами и нейролептиками. Хотя есть сообщения о развитии тяжелой брадикардии при назна­чении клонидина пациенту, за сутки до этого прекратившему принимать пропранолол. Час­тота сердечных сокращений восстановилась лишь после отмены клонидина. Клонидин и пропранолол нельзя назначать одновременно.

8. Можно ли лечить клонидином болезнь тУретта у детей?

Главное — быть уверенным в правильности диагноза. Двигательные тики имеются у мно­гих детей, но для постановки диагноза болезни Туретта необходимо наличие дополнительных вокальных нарушений (ворчание, тявканье, эксплозивные звуки или слова). Данное рас­стройство у взрослых обычно купируется галоперидолом, но детские психиатры часто начи­нают лечение с клонидина. Клонидин действует медленнее и слабее, чем галоперидол или пимозид, но у него отсутствует риск развития поздней дискинезии.

ДЕПРЕССИЯ

9. Страдают ли дети депрессией, подобно взрослым?

В настоящее время возможность существования депрессивных нарушений у детей при­знается, хотя проявления данного заболевания у детей могут сильно отличаться от таковых у взрослых. Учитывая, что многие дети хорошо реагируют на назначение плацебо, трудно сказать, насколько эффективны лекарственные препараты. Симптомы депрессии у детей включают самоосуждение, заторможенность, нарушение сна, утомляемость по утрам, сниже­ние активности, трудности с концентрацией внимания и снижение школьной успеваемости. У детей могут наблюдаться агрессивные тенденции, энурез и ипохондричность — симптомы, нехарактерные для взрослой модели депрессии. Дозы трициклических антидепрессантов (ТЦА) варьируют в диапазоне 1 -5 мг/кг. Назначают обычно имипрамин после предваритель­ного обследования и анализа ЭКГ. При назначении пациенту дозы свыше 4 мг/кг необходи­мо еженедельно определять уровень препарата в крови и проводить контрольный анализ ЭКГ для контроля хинидиноподобного эффекта имипрамина. У детей, хорошо реагирующих на лечение, сывороточный уровень препарата обычно превышает 150 нг/мл, а оптимальный

404 VII. Диагностика и лечение психических расстройств детского и подросткового возраста

э ффект наблюдается при уровне имипрамина и его метаболитов около 200 нг/мл. Более вы­сокий уровень препаратов в крови не приводит к увеличению эффективности лечения и в не­которых случаях может привести к развитию делирия.