24. Опишите лечение энуреза десмопрессином.

Выпускаемый в виде назального спрея, DDAVP обладает эффективностью и способно­стью предотвращать рецидивы, равной имипрамину, при отсутствии вегетативных побочных

эффектов и риска снижения функции сердечной проводимости. Однако терапия DDAVP весьма дорога (3—6 долларов США за ночь). Есть отдельные сообщения о гипонатриемии, вызванной применением десмопрессина, и нескольких ятрогенных судорожных припадках, вероятно, обусловленных этой гипонатриемией. Для предотвращения этого при приеме дес­мопрессина следует ограничить вечернее употребление жидкости ребенку до 1 стакана. Роди­телей следует предупредить о том, что при появлении у ребенка тошноты, рвоты и головных болей необходимо прекратить использование десмопрессина и определить сывороточный уровень электролитов.

25. Оправдывают ли эффект от этих препаратов риск, связанный с их использованием?

Оба препарата имеют свои плюсы и минусы. Некоторые клиницисты считают, что дости­гнутый эффект прекращения явлений энуреза (например, стойкая ремиссия на протяжении 3 мес.) говорит об излечении энуреза с вероятностью рецидива значительно ниже, чем при

394 VII. Диагностика и лечение психических расстройств детского и подросткового возраста

спонтанной ремиссии. Такое мнение не подтверждается данными эмпирических наблюде­ний. Временное применение любого из этих препаратов (например, в летнем лагере или при ночевке с друзьями) является полностью оправданной и может действительно способство­вать социализации ребенка. Для таких пациентов риск и стоимость продолжительного при­менения этих препаратов полностью компенсируется психосоциальной выгодой. В дальней­шем следует каждые 3 месяца снижать дозу препарата, чтобы определить степень готовности пациента к ремиссии.

26. Эффективны ли другие препараты?

Опубликовано несколько отдельных сообщений об успешном применении других лекар­ственных средств. СИОЗС, особенно флуоксетин и сертралин (в дозах, сравнимых с приме­няемыми для развития антидепрессивного эффекта), кажутся перспективными, хотя меха­низм их действия неясен (неизвестно, повышают ли они выброс АДГ, вызывают ли сокраще­ние гладкой мускулатуры мочевого пузыря или действуют посредством других, еще не уста­новленных механизмов). В недавно проведенном в Финляндии исследовании обследовались 29 детей. В ходе исследования было обнаружено, что индометацин в дозе 100 мг/сут. приво­дил к «некоторому улучшению» (при этом ребенок полностью мог контролировать мочеис­пускание лишь в 14% случаев) по сравнению с 93% в группе детей, получавших десмопрес-син. Возможно, что наблюдаемое улучшение связано с уменьшением в сыворотке и моче концентрации простагландина Е (вызывающего сокращение мочевого пузыря).

27. Каким образом родители должны реагировать на мокрую постель?

• Ребенка следует поощрять за попытки остановить мочеиспускание, как только он или она понимает, что постель стала мокрой. В подобной ситуации нужно направить ребенка в туалет, если мочевой пузырь еще не опорожнен до конца.

• Ребенок должен самостоятельно переодеться в чистую пижаму и положить сухое поло­ тенце поверх влажного места на кровати; для повышения самостоятельности ребенка чистую пижаму и полотенце следует размещать на стуле рядом с кроватью перед отходом ребенка ко сну.

• Утром ребенок должен помыться и постирать пижаму.

• Как и в случае с загрязнением фекалиями, родители и сибсы должны всячески избегать критики, унижений или наказаний. Поддержка и поощрение достигнутых успехов уменьша­ ет психологическую травматизацию и ускоряет процесс научения.

Ниже приведены несколько рекомендаций практического характера, которые могут по­мочь уменьшить негативное влияние и фрустрацию со стороны семьи: лучше использовать тонкое нижнее белье. Простыни и постельные принадлежности можно защитить посред­ством полотенца, помещаемого под ягодицы ребенка, а матрас можно накрыть клеенкой. Простыни можно сушить на воздухе и дважды в неделю стирать. Родителям необходимо на­помнить о том, что проблема носит скорее эстетический, чем санитарно-гигиенический ха­рактер (т.е. моча стерильна). Во избежание инфантилизации, у детей старше 4 лет (при нор­мальном психическом развитии) памперсы и пеленание с клеенкой применять не следует.

ВЫРАЖЕНИЕ ПРИЗНАТЕЛЬНОСТИ

Автор выражает глубокую признательность Carol Green, Janet Nakata, Bart Schmitt и Lin Borden.

ЛИТЕРАТУРА

1. Aladjem M, Wohl R, Boichis H, et al: Desmopressin in nocturnal emesis. Arch Dis Child 57:137-140, 1982.

2. Feeney D, Klykylo W: SSRI treatment ofenuresis (letter). J Am Acad Child Adol Psychol 36:1326-1327, 1997.

3. Fergusson DM, Horwood U, Shannon FT: Factors related to the age of attainment of nocturnal bladder control: An

8-year longitudinal study. Pediatrics 78:884-890, 1986.

4. Foreman D, Thambirajah M: Letter to the Editor. Child Abuse Negl 22:337, 1998.

5. Hoekx L, Wyndaele J, Vermandel A: The role of bladder feedback in the treatment of children with refractory noctur-

nal enuresis associated with idiopathic detrusor instability and small bladder capacity. J Urol 160:858—860, 1998.