4. Что представляет собой импульс?

Импульс — это ощущение, с которым связано действие. Это — позыв к действию. Вопрос о времени течения или срочности очень противоречив. Обычно используются такие выражения,

190 III. Основные клинические расстройства и проблемы

как «импульсивное решение» или «электрический импульс», означающие неотложное дей­ствие или немедленную разрядку. Некоторые из данных расстройств клинически соответ­ствуют данному образу, например внезапная вспышка насилия при ПЭР. Однако при пиро­мании поджог может быть тщательно спланирован и исполнен. Это означает либо то, что концепция импульса к поджиганию не укладывается в рамки общих языковых парадигм, ли­бо то, что облегчение напряжения начинает развиваться при внутреннем акте планирования поджога.

5. Каким образом пациенты сопротивляются или поддаются импульсу?

В традиционной психиатрии считается, что импульсы не реализуются в действия вслед­ствие адекватных защитных механизмов. Защитные механизмы представляют собой функции Эго, которые сами по себе могут быть здоровыми (т.е. приводить к лучшей адаптации организ­ма) либо нарушенными (т.е. сами по себе приводить к проблемам). Защитные механизмы мо­гут эффективно предотвращать выражение нежелательных импульсов. Они представляют со­бой неосознанные процессы, применяемые для снижения внутреннего напряжения. Можно себе представить, что человек с хорошими защитными структурами не дает «выход» нежела­тельным действиям, что недоступно пациентам с нарушенными защитными структурами. К сожалению, это не тот случай. Расстройство контроля над импульсами, по определению, включает множество внутренних состояний, которые иногда сосуществуют со здоровыми за­щитными структурами; при этом эти структуры просто не могут помочь справиться с расстрой­ством. Такие проблемы отмечаются у многих людей. В действительности, большинство подоб­ных диагнозов могут быть установлены лишь при отсутствии первичного заболевания по Оси I и II; наличие же заболевания подтверждает отсутствие глубокого или характерного дефицита защитных механизмов. Лечение, основанное на создании здоровых защитных структур, демон­стрирует плохие результаты при данных расстройствах, так же как при расстройствах, связан­ных с употреблением психоактивных веществ и сексуальных расстройствах.

Другая основа, на которой строится подход к данным расстройствам, состоит в способно­сти сдерживать действие, связанное с импульсом. Насколько насильственное чувство мож­но удержать в виде чувства и сдержать порыв к действию, отсрочить или даже совершенно нейтрализовать? Здесь мы можем проверить эффект сознательных схем, контролирующих поведение (таких, как использование знания о том, что действие может быть незаконным, опасным или неприемлемым). Прочие действия подобного рода могут включать припомина­ние предшествующих негативных последствий, отвлечение посредством других мыслей или действий, а также звонок к другу в целях поддержки. Усердие, проявляемое пациентом в та­ких попытках, может помочь клиницисту понять степень, с которой пациент желает контро­лировать импульс.

В конечном итоге наиболее полезным может оказаться изучение биологических основ реа­лизации конкретных поступков, когда подобная информация является доступной. Это позво­лит понять нейрохимическую регуляцию импульсов и действий в рамках нормальных и па­тологических состояний.