Глава 3. Универсальные патогенетические механизмы развития хп • 137

С о ссылкой на Д. Н. Маянского [30] можно добавить, что после обост­рения во время ремиссии заболевания воспалительный процесс в ПЖ про­должает прежнюю «мононуклеарную траекторию». Очередное обострение будет связано со следующей активацией (самоактивацией) мононуклеар-ных фагоцитов с интенсивным выделением IL-8.

3.2. Общность патогенетических механизмов развития хронического панкреатита

Представив основные теории патогенеза ХП, следует отметить, что боль­шинство из них отводят важнейшее значение нарушениям в системе ПОЛ, иммунным и микроциркуляторным нарушениям, которые мы склонны трактовать в качестве общих неспецифических изменений свойственных всем формам панкреатитов. Действительно, если рассматривать ХП как хронический воспалительный процесс, то он должен сопровождаться нару­шением деятельности основополагающих гомеостатических систем орга­низма. В отношении ХП следует в первую очередь говорить о системе микроциркуляции, антиоксидантной и иммунной системах, включая функционирование цитокиновой сети.

С учетом того, что панкреатолитиаз и кальцификация паренхимы ПЖ выявляются при панкреатитах наиболее часто и имеют существенное зна­чение в патогенезе практически всех этиологических вариантов ХП, мы отдельно рассмотрим этот «универсальный» патогенетический механизм ХП в данном разделе.

3.2.1. Кальцификация и панкреатолитиаз

Как мы уже указывали ранее, панкреатолитиаз и кальцификация паренхи­мы ПЖ встречаются практически при всех этиологических вариантах ХП, за исключением, пожалуй, только аутоиммунного.

Необходимо различать понятия «панкреатолитиаз» (конкременты про­токов) и «кальцификация» (calcificatio pancreatica). В последнем случае кальцификаты находятся непосредственно в ткани ПЖ. Чаще кальцифика­ция сочетается с панкреатолитиазом, реже они обнаруживаются по отдель­ности. При наличии конкрементов в протоках принято говорить об об-структивном ХП, обусловленном панкреатолитиазом; при кальцификатах паренхимы ПЖ —о кальцифицирующем панкреатите [9].

До настоящего времени остается не вполне доказанной однородность группы панкреатитов, протекающих с панкреатолитиазом и кальцифика-цией. Н. Sarles в 1991 г. высказано предположение о существовании двух разновидностей заболевания, сопровождающегося образованием камней в ПЖ. Первая форма характеризуется наличием камней правильной фор­мы с высокой степенью кальцификации и имеет четкую связь с употреб­лением алкоголя или недостаточным (неполноценным) питанием. Для второй разновидности характерно наличие мелких нерастворимых про­теиновых пробок со слабой степенью кальцификации. Такие микролиты чаще всего рентгенонегативны. Эта разновидность не имеет связи с алко­голем и неполноценным питанием и является врожденным вариантом. Однако открытия последних лет, в частности расшифровка патогенеза наследственного панкреатита, выделение в отдельную форму тропическо­го панкреатита с анализом морфологических и клинических особенно-

138 • Хронический панкреатит

с тей этого заболевания, не укладываются в более ранние представления Н. Sarles.

По-видимому, патогенез этих форм панкреатитов различен, хотя мно­гие механизмы тесно переплетаются [9].

3.2.1.1. Кал ьцификация

Хронический кальцифицирующий панкреатит обычно развивается вслед­ствие очагового панкреонекроза с отложением кальция в местах бывшего некроза. Это происходит из-за того, что под действием липазы в очагах жирового некроза нейтральный жир расщепляется до жирных кислот и глицерина, а затем кальций секрета ПЖ образует нерастворимые кальцие­вые соли жирных кислот, которые и выпадают в месте некроза [9].

Второй возможный механизм кальцификации предложен в рамках изло­женной выше теории «малых протоков» Н. Sarles (теория интрадуктально-го литиаза) [203], когда преципитация белка во внутридольковых или вста­вочных протоках приводит к их обструкции и прогрессирующему фиброзу ацинусов. Как известно, в условиях обструкции значительно облегчается выпадение солей кальция, которые в результате оказываются в зонах фиб­роза, отдельно от протоковой системы ПЖ. После открытия литостатина стали полагать, что именно данный белок в условиях блока мелких прото­ков, связываясь с кристаллами кальция, может приводить к кальцифика­ции.

Однако данные о том, что протеиновые бляшки (пробки) преимущест­венно состоят из десквамированного эпителия (а не протеинов), а в центре образовавшихся панкреатических камней часто отсутствует кальций, от­части опровергают данную теорию [237].

3.2.1.2. Панкре атол итиаз

Еще в 1970—1980-х годах Н. Sarles и соавт. [211] на основании многочис­ленных экспериментальных исследований и клинических наблюдений за больными с различными этиологическими вариантами ХП высказали предположение о наибольшей значимости панкреатолитиаза в патогенезе ХП. Однако механизм камнеобразования до сих пор полностью не ясен.

Основные теории развития панкреатолитиаза сводились к трем момен­там — гиперсекреции кальция и лактоферрина и функциональной роли ли­тостатина. Поскольку о последнем механизме мы уже подробно писали в разделе 3.1.4., позвольте ниже остановиться на прочих двух.

Действительно, несмотря на прогрессирующее уменьшение экзокрин-ной секреции бикарбонатов и ферментов поджелудочной железой при ХП, отмечается увеличение секреции кальция и лактоферрина [10].

Гиперсекреция кальция. При ХП повышена базальная секреция каль­ция, его секреция в ответ на перфузию кишки изотоническим раствором хлорида натрия и внутривенное введение ХК. Повышенная секреция каль­ция у больных ХП не зависит от концентрации кальция в сыворотке кро­ви, этиологии панкреатита, предшествующей холецистэктомии и наличия или отсутствия рентгенологически определяемых кальцификатов. В то же время при раке поджелудочной железы секреция кальция снижена. Следо­вательно, увеличение секреции кальция не является общим симптомом различных заболеваний поджелудочной железы, а характерно для ХП. Ин-