Глава 7. Осложнения и исходы хронического панкреатита 434

7.1. Осложнения хронического панкреатита 435

1. Нарушения оттока желчи 435

2. Дуоденальный стеноз 437

3. Инфекционные и воспалительные осложнения 438

1. Холангит 438

2. Оментит, лигаментит, эпиплоит 438

3. Панкреатогенные абсцессы 439

4. Парапанкреатит 440

4. Кисты и псевдокисты 442

5. Синдром портальной гипертензии при панкреатите .... 445

6. Другие осложнения хронического панкреатита 445

1. Хронический панкреатический асцит ,445

2. Панкреатогенный плеврит 447

3. Кровотечения у больных хроническим панкреати­ том 447

4. Свищи поджелудочной железы 450

5. Гепатопривный синдром, гепатоцеллюлярная не­ достаточность и печеночная энцефалопатия ... 451

7.2. Исходы хронического панкреатита 456

1. Экзокринная недостаточность поджелудочной железы . . . 456

2. Нарушения углеводного обмена 457

3. Рак поджелудочной железы 459

1. Панкреатит и рак поджелудочной железы — цепь последовательных событий или случайная взаимо­ связь? 459

2. Актуальность проблемы рака поджелудочной же­ лезы 460

3. Рак поджелудочной железы: этиология и механиз­ мы канцерогенеза 461

Список литературы 464

Глава 8. Особенности клиники, диагностики и лечения отдельных форм панкреатита и поражения поджелудочной железы при различных заболеваниях и анома­ лиях развития 470

1. Алкогольный панкреатит 470

2. Билиарнозависимый панкреатит 472

3. Тропический панкреатит 473

4. Послеоперационный панкреатит и панкреатит, обусловленный ди­ агностическими и лечебными манипуляциями 474

1. Послеоперационный панкреатит 474

2. Панкреатит, обусловленный эндоскопическими манипуля­ циями 475

5. Аутоиммунный панкреатит 476

6. Ишемический панкреатит 482

7. Поражения поджелудочной железы при системных заболеваниях со­ единительной ткани и васкулитах 484

1. Поражения поджелудочной железы при ревматизме .... 484

2. Поражения поджелудочной железы при системной красной волчанке 485

3. Поражения поджелудочной железы при висцеральной фор­ ме склеродермии 485

4. Поражения поджелудочной железы при узелковом периар- териите 485

Оглавление • 9

5. Поражения поджелудочной железы при болезни Вегенера 486

5. Поражения поджелудочной железы при пурпуре Шенлей- на—Геноха и тромботической тромбоцитопенической пур­ пуре 486

8. Сифилис поджелудочной железы 486

9. Туберкулез поджелудочной железы 487

10. Поражение поджелудочной железы у ВИЧ-инфицированных боль­ ных 488

11. Поражения поджелудочной железы простейшими 489

12. Хронический панкреатит при целиакии 490

13. Наследственные заболевания и аномалии развития поджелудочной железы 490

1. Наследственный панкреатит 490

2. Синдром Швахмана 492

3. Синдром Йохансона—Близзарда 493

4. Врожденная сидеробластная анемия с экзокринной недос­ таточностью поджелудочной железы 494

5. Синдром Кларка—Хэдвилда 494

6. Синдром Андерсена 494

7. Синдромы врожденной недостаточности липазы и коли- пазы 494

8. Синдром врожденной недостаточности амилазы 494

9. Синдром врожденной недостаточности трипсиногена . . . 495

10. Макроамилаземия 495

11. Аномалии развития поджелудочной железы . . 496

1. Pancreas divisum 496

2. Pancreas annulare 496

3. Pancreas aberrans 497

Список литературы 498

_{Введение}

Felix qui potuit rerum cognoscere causas. Vergilius, Georgica, II, 490.

Панкреатология — один из важнейших разделов современной гастроэнте­рологии, что обусловлено ключевой ролью поджелудочной железы в пище­варительном «конвейере». В своем становлении и развитии панкреатоло­гия, как и любая клиническая дисциплина, прошла путь от описания от­дельных симптомов, характерных для заболеваний поджелудочной железы, до глубоких фундаментальных исследований с привлечением достижений других наук. Успешное развитие панкреатологии в России во многом свя­зано с характерным для отечественной медицины союзом физиологов и клиницистов.

Поджелудочная железа (ПЖ) всегда привлекала внимание врачей и ис­следователей. Первое упоминание о ПЖ относится к III веку до н.э. и приписывается Аристотелю (в книге «Historia Animalium»). Однако изуче­ние физиологии и патологии ПЖ долгие годы оставалось весьма трудной задачей, что было обусловлено топофафоанатомическими особенностями данного органа и скрытым, неспецифическим характером проявлений большинства ее заболеваний, особенно в начальных стадиях, а также от­сутствием объективных методов ее оценки [9]. По словам известного спе­циалиста в области панкреатологии Г. Ф. Коротько [12], «поджелудочная железа медленно и неохотно раскрывала свои тайны». Выдающийся фи­зиолог Р. Гейденгайн считал, что ученые, занимающиеся ПЖ, оставят эту область исследования без сожаления и без больших достижений (цит. по [10]). В известном руководстве по внутренним болезням М. П. Кончалов-ского (1935) сказано, что заболевания ПЖ встречаются не так часто и еще реже распознаются у постели больного; чаще диагноз ставится на операци­онном или даже секционном столе. Там же приведен пример признания Кера (Kehr), который у первых 900 больных, оперированных по поводу за­болеваний желчных путей, не видел ни одного панкреатита, а среди сле­дующих 540 случаев нашел 102 случая хронического панкреатита только потому, что искал их [11]. Существенный прогресс в изучении патологии ПЖ произошел на рубеже XIX—XX столетий и был обусловлен в значи­тельной степени достижениями физиологии пищеварения.

Первое научно обоснованное описание острого панкреатита (ОП) было сделано R. Friz в 1889 г. Спустя 7 лет Н. Chiari выдвинул предположение, заключающиеся в оценке ОП как процесса самопереваривания. Сотрудник И. П. Павлова И. Л. Долинский, в 1894 г. занимавшийся поисками естест­венных регуляторов деятельности ПЖ, обнаружил, что сильнейшим возбу­дителем ее сокоотделения является соляная кислота. А в 1902 г. W. М. Bayliss и Е. Н. Starling обнаружили «безнервный» механизм регуляции ПЖ, назвав эту деятельную субстанцию «секретином». Они подтвердили, что введение соляной кислоты в полностью денервированную, так же как и в интактную кишку, вызывает секрецию панкреатического сока (цит. по [24]). Последние десятилетия ознаменовались впечатляющей интефацией достижений научно-технического професса в жизнь общества. Успехи мо-

Введение • 11

лекулярной генетики, клеточной биологии, биологической химии, разра­ботка новых, высокотехнологичных методов диагностики и лечения позво­лили подойти на новом, качественно более высоком уровне к клинической интерпретации и лечению многих заболеваний pancreas. Это в первую оче­редь относится к хроническому панкреатиту (ХП) — основной нозологи­ческой форме патологии данного органа.

Хронический панкреатит по распространенности, росту заболеваемости, временной нетрудоспособности и инвалидизации является важной соци­ально-экономической проблемой. В структуре заболеваний органов желу­дочно-кишечного тракта он составляет от 5,1 до 9 % [3, 29], а в общей клинической практике — от 0,2 до 0,6 % [15].

За последние 30 лет отмечена общемировая тенденция к увеличению за­болеваемости острым и хроническим панкреатитом более чем в 2 раза [4, 16. 27. 46]. Если в 80-е годы частота ХП составляла 3,5—4,0 на 100 тыс. на­селения в год [36, 41], то в последнее десятилетие отмечен неуклонный рост частоты заболеваний ПЖ, поражающих ежегодно 8,2—10 человек на 100 тыс. населения [26, 33, 43, 47, 49]. В США и Дании хронический пан­креатит регистрируется в 3,5—4 случаях среди госпитализированных боль­ных на 100 тыс. населения [26]. Распространенность заболевания в Европе составляет 25,0—26,4 случаев на 100 тыс. населения в год [34, 35, 36, 43].

В России отмечен более интенсивный рост заболеваемости ХП, как сре­ди взрослого [27], так и детского населения [1, 2, 13, 30]. Распространен­ность ХП у детей составляет 9—25 случаев [1, 30], у взрослых — 27,4—50 случаев на 100 тыс. населения [14, 33].

Обычно ХП развивается в среднем возрасте (35—50 лет). В развитых странах ХП заметно «помолодел»: средний возраст с момента установления диагноза снизился с 50 до 39 лет, среди заболевших на 30 % увеличилась доля женщин [7]; первичная инвалидизация больных достигает 15 % [38].

По данным Бюро медицинской статистики Комитета здравоохранения Москвы, заболеваемость ХП за период с 1993 по 1998 г. удвоилась. Рас­пространенность заболеваний ПЖ среди взрослых за последние 10 лет уве­личилась в 3 раза, в то время как у подростков данный показатель вырос более чем в 4 раза. Считается, что данная тенденция связана с ухудшением экологической ситуации в регионе, увеличением потребления алкоголя, в том числе низкого качества, снижением качества питания и общего уровня жизни [23].

Значения показателей заболеваемости постоянно растут и за счет улуч­шения методов диагностики, появления в последнее время новых методов визуализации ПЖ с высокой разрешающей способностью, позволяющих выявлять ХП на более ранних стадиях развития заболевания [16, 19, 31, 49].

Немаловажным и в клиническом и в социальном плане являются такие особенности ХП, как прогрессирующее течение с постепенным нарастани­ем внешнесекреторной недостаточности, персистенция болей и диспепси­ческого синдрома, необходимость соблюдения диеты, постоянного, вплоть до пожизненного, приема ферментных препаратов [20]. Следует отметить также многообразие этиологических причин ХП и недостаточностью раз­работки вопросов первичной и вторичной профилактики заболевания [22].

ХП характеризуется значительным снижением качества жизни и соци­ального статуса большого числа больных молодого и среднего, наиболее трудоспособного, возраста. При рецидивирующем течении ХП в 30 % слу­чаев развиваются ранние осложнения (гнойно-септические, кровотечения из изъязвлений слизистой оболочки гастродуоденальной зоны, тромбоз в