Глава 2

Этиология и патогенез хронического панкреатита

2.1. Острый и хронический панкреатит. Единство патологических процессов

Хронический панкреатит — заболевание полиэтиологическое и полипато­генетическое. К числу этиологических факторов ХП можно отнести раз­личные поражения органов, анатомически и физиологически связанных с поджелудочной железой (билиарный тракт, желудок и двенадцатиперстная кишка, чревный ствол и его ветви, питающие ПЖ), алкоголизм и наруше­ния питания, воздействие различных медикаментов и химических факто­ров, ведущих к повреждению ПЖ [45].

Клинические наблюдения показали, что большинство этиологических факторов возникновения ХП соответствуют таковым при остром панкреа­тите. Существуют данные, что острый панкреатит в 10 % случаев транс­формируется в хронический [51, 76], причем в возникновении ХП боль­шое значение имеют случаи нераспознанного острого панкреатита, кото­рые не диагностируются в 60 % случаев [12], что в целом значительно уве­личивает 10 % квоту трансформации. Высказывается и другое мнение — острый панкреатит переходит в хронический, но только в результате при­соединяющихся осложнений (псевдокисты, абсцессы, флегмоны) [76].

В то же время P. A. Banks и Н. Spiro считают, что острый панкреатит может сопровождаться полной деструкцией ПЖ, но почти никогда не ве­дет к развитию прогрессирующего ХП [101, 450].

Тем не менее переход острого панкреатита в хроническую форму под­тверждается современными методами исследования, согласно которым че­рез год после перенесенного острого панкреатита различные изменения со стороны ПЖ выявляются в 86,7 % случаев [12].

Аналогичные результаты получены другими исследователями, которые у 85,6 % больных с клинической картиной острого панкреатита выявили значительное повышение эхогенности ПЖ, свидетельствующее о наличии в ПЖ соединительной ткани [55]. Эти результаты клинических наблюде­ний позволяют сделать заключение, что в 20—30 % случаев ХП развивает­ся вследствие перенесенного ранее острого панкреатита.

К сожалению, в настоящее время отсутствуют общедоступные методы контроля непрерывности воспалительного процесса в ПЖ, с чем и связа­ны периодически возникающие сомнения в единстве острого и хрониче­ского панкреатитов.

Зависимость между эпизодом ОП и развитием ХП в течение нескольких последних десятилетий являлась предметом ряда исследований, в которых осуществлены попытки выделения возможных патогенетических механиз­мов такой взаимосвязи.

Потенциальная возможность трансформации ОП в ХП впервые была

26 • Хронический панкреатит

сформулирована еще в 1946 г. М. W. Comfort и соавт. [158] в виде модер­низированной впоследствии «теории соотношения некроза и фиброза», некоторые подробности которой мы рассмотрим в главе 3 монографии. Патологический механизм в этом случае реализуется посредством повтор­ных эпизодов ОП, которые могут привести к ХП. Так, образующиеся при ОП воспалительные медиаторы вызывают некроз ткани ПЖ, а подклю­чающиеся со временем иммунные механизмы, нарушения в системе ПОЛ потенцируют персистирование процесса, т. е. хронизацию, что в конечном итоге приводит к развитию фиброза в ПЖ.

Научное обоснование этой теории отражается, прежде всего, в морфо­логических исследованиях, проведенных Kloppel. Автор считает, что ОП, характеризующийся перипанкреатическим некрозом, не является причи­ной развития ХП, в то время как интрапанкреатический некроз может приводить к перилобулярному фиброзу с интралобулярными протоковыми изменениями, заканчивающимися стенозом протоков и развитием класси­ческой картины ХП [298, 299]. Стеноз приводит к затруднению оттока панкреатического секрета с осаждением белка и последующей кальцифи-кацией.

Другая гипотеза рассматривает исходную атаку ОП как следствие ситуа­ционного чрезмерного употребления алкоголя у больного с латентно (суб-клинически) протекающим ХП; фактически данный эпизод может быть первичным проявлением ХП [461].

Подробно обсуждается и роль ОП в развитии деформации панкреати­ческих протоков. Принимая во внимание, что полное восстановление структуры и целостности ПЖ — основной признак отечного ОП [104], не оставляющего в ПЖ морфологических изменений, некротический ОП мо­жет приводить к образованию рубцов, вызывающих стриктуры ГПП, на фоне которых со временем развивается ХП. Этот механизм может реализо­ваться при формировании псевдокист, часто возникающих в головке ПЖ [462], при разрыве вирсунгова протока на фоне ОП [478].

Если зона стеноза главного протока локализуется в головке ПЖ, то, ко­нечно же, дистальнее обструкции разовьется протоковая гипертензия, во­влекая практически всю железу в патологический процесс. Если стеноз сформировался в зоне тела ПЖ, то по указанному механизму обструкция разовьется только в теле и хвосте ПЖ, в то время как паренхима ПЖ про-ксимальнее обструкции будет характеризоваться нормальной морфологи­ческой картиной. Исходя из этого, Н. Sarles и соавт. полагают, что единст­венный механизм, при котором ОП может прогрессировать к ХП,— это «путь» через образование фиброзно-рубцовых стенозов протоков, возни­кающих после перенесенного ОП [431].

Нередки случаи, когда обструкция, возникшая в исходе ОП, не была своевременно диагностирована. Впоследствии, как показывают результаты ЭРХПГ у таких больных, регистрировались морфологические изменения, прогрессирующие от гомогенного расширения протока выше стеноза к развитию конкрементов вирсунгова протока и его иррегулярности [139]. По истечении нескольких лет у таких больных формировались изменения, которые едва можно было отличить от ХП необструктивного происхожде­ния. Нет сомнения, что алкоголь имеет существенное влияние на этот процесс. Так, в экспериментах на собаках употребление алкоголя на фоне обструкции вирсунгова протока усугубляло течение ХП [462].

Конечно, возможны и другие патогенетические механизмы. Например, при экспериментальных исследованиях у крыс была выявлена определен­ная роль ишемии, вызванной микрососудистой гиперперфузией при ОП,