7.1. Осложнения хронического панкреатита

7.1.1. Нарушения оттока желчи

Достаточно тяжелым и опасным осложнением ХП является механическая желтуха, возникающая, как правило, при обострении ХП со значительным увеличением головки ПЖ в размерах, включая псевдотуморозные формы ХП со сдавлением интрапанкреатического отдела общего желчного прото­ка, вплоть до тубулярного стеноза [14]. Кроме того, причинами желтухи являются крупные ретенционные кисты, расположенные в области голов­ки ПЖ, массивный перихоледохеальный лимфаденит [13] и динамическая непроходимость общего желчного протока [23]. В последнем случае сдав-ление холедоха отсутствует, но воспалительные изменения стенки наруша­ют моторную функцию холедоха, что приводит к задержке желчеотделения [23]. В целом, частота выявления стеноза интрапанкреатической части об­щего желчного протока варьирует в пределах 10—46 % случаев [114, 137].

В отличие от билиарнозависимого панкреатита, причиной которого яв­ляется холедохолитиаз, у больных псевдотуморозным ХП в случае возник­новения механической желтухи конкременты в супрастенотическом отделе холедоха, как правило, не образуются [14].

Больные с непроходимостью желчных протоков и механической желту­хой поступают, как правило, в хирургические стационары, где наряду с подготовкой к возможной операции им проводится дифференциальный диагноз желтухи и определяется рациональная хирургическая тактика. Следует помнить, что наиболее часто такие желтухи не носят выраженный характер, могут нарастать постепенно и в ряде случаев проявляются только субиктеричностью склер и признаками холестаза в биохимическом анализе крови. Поэтому достаточно часты случаи, когда необследованные больные с умеренной панкреатогенной желтухой оказываются в гастроэнтерологи­ческих и терапевтических отделениях. Также нередки догоспитальные ошибки у больных алкогольным ХП со стенозом интрапанкреатического отдела холедоха, ассоциированным с алкогольными поражениями печени,

28*

436 • Хронический панкреатит

когда клинически диагностируется паренхиматозная желтуха на фоне «ал­когольного цирроза печени» без учета состояния проходимости холедоха. Следует отметить, что возникновение паренхиматозной желтухи при ток­сическом гепатите возможно на фоне тяжелой интоксикации, особенно при портальном сбросе эндогенных токсичных веществ [13] (так называе­мый гепатопривный синдром), при передозировке парацетамола, что встречается нередко у пациентов болевыми формами ХП, особенно на фо­не хронического алкоголизма. Однако в этих случаях выраженность желту­хи редко бывает значительной, хотя другие функции печени, прежде всего белковосинтезирующая, могут быть существенно нарушены и проявляются клинической картиной печеночной недостаточности [13].

В биохимических тестах пациента с желтухой на фоне ХП основным ла­бораторным синдромом является синдром холестаза. Характерная особен­ность его — преимущественное возрастание концентрации конъюгирован-ного (прямого) билирубина и вследствие этого существенное возрастание уровня общего билирубина сыворотки крови. Одновременно выявляется повышение щелочной фосфатазы, гаммаглутамилтрансферазы, холестери­на. При стойкой гипербилирубинемии выше 140—170 мкмоль/л выявление повторной отрицательной реакции на стеркобилин в кале очень подозри­тельно на полную обтурацию интрапанкреатического отдела холедоха. В моче при этом определяется билирубин при стойко отрицательной реак­ции на уробилин. У больных механической желтухой диагностируется и цитолитический синдром, который, как правило, выражен умеренно. Наи­более характерно незначительное (до 50 % от верхней границы нормы) по­вышение трансаминаз и лактатдегидрогеназы. При повышении маркеров цитолиза более чем в 2 раза следует думать о развитии реактивного гепати­та или гепатопривного синдрома.

Чаще всего ранний клинико-лабораторный мониторинг в комплексе с УЗИ, доступные большинству лечебно-профилактических учреждений, по­зволяют установить диагноз панкреатогенной механической желтухи. При несвоевременном обращении за медицинской помощью больных ХП с ин-трапанкреатическим стенозом холедоха может развиться картина реактив­ного гепатита (см далее), значительно осложняющего проведение диффе­ренциального диагноза. Современное оснащение центральных медицин­ских учреждений России позволяет применять для дифференциального ди­агноза неинвазивные методики — ЭУС и МРХПГ.

На наш взгляд, все больные ХП с малейшими подозрениями на меха­нический характер желтухи должны быть осмотрены хирургом для реше­ния вопроса о дальнейшей тактике ведения. Принципиальным вопросом является целесообразность дообследования с использованием инвазивных вмешательств, включая ЭРХПГ, чрескожную чреспеченочную холангио-графию и т. д. На наш взгляд, применение ЭРХПГ в данной ситуации не должно рассматриваться в качестве обязательной диагностической методи­ки, как это имеет место при билиарнозависимом панкреатите. Это обу­словлено тем, что применение ЭРХПГ у таких больных чрезвычайно опас­но и малоинформативно, поскольку ятрогенная инвазия в протоковую систему железы на фоне выраженного обострения ХП может вызвать ухуд­шение течения заболевания, вплоть до развития деструктивного панкреа­тита. Из-за тубулярного стеноза холедоха последний может контрастиро-ваться только в дистальной своей части, поскольку контраст, не проникая в зону стеноза, не даст четкой картины причины сужения.

Важнейшим дифференциально-диагностическим признаком панкреато­генной желтухи является быстрая ее редукция на фоне стандартного лече-