196 • Хронический панкреатит

3. С имптомы раздражения брюшины (Щеткина—Блюмберга и др.) на­ блюдаются у '/з больных ОП, чаще при геморрагическом панкреонекрозе и скоплении экссудата в сальниковой сумке или в свободной брюшной по­ лости.

4. Симптомы белково-энергетической недостаточности (см раздел 5.1.4):

• синдром Эдельмана — кахексия, фолликулярный гиперкератоз, ис­ тончение кожи, ее диффузная сероватая пигментация, паралич глаз­ ных мышц, вестибулярные расстройства, полиневриты, изменения психики;

• симптом Грота — атрофия подкожной клетчатки в проекции ПЖ;

• синдром Бартельхеймера — пигментация кожи над областью ПЖ.

Перкуссия и аускультация органов грудной клетки. Со стороны сердеч­но-сосудистой системы на фоне интоксикации могут определяться явле­ния миокардиодистрофии: расширение границ относительной тупости сердца, приглушенность тонов, тахикардия, систолический шум на вер­хушке, экстрасистолия. Параллельно тяжести ОП снижается артериальное давление. В ряде случаев выявляются признаки реактивного экссудативно-го плеврита слева, реже с обеих сторон.

Пальпация живота. При поверхностной пальпации может определяться болезненность в эпигастрии, левом подреберье. При глубокой пальпации выявляется болезненность в проекции ПЖ. Проекция ПЖ на переднюю брюшную стенку определяется следующим образом: срединную линию от мечевидного отростка до пупка делят на трети. Между верхней и средней третями проводят горизонтальную линию — влево до левой реберной дуги, вправо — вдвое меньше, чем влево, т. е., ²/з горизонтальной линии нахо­дятся слева, а '/₃ ~ справа. Резистентности в проекции ПЖ обычно нет, так как она расположена забрюшинно. Лишь при неблагоприятном тече­нии ОП (панкреонекроз), когда появляется раздражение брюшины, можно определить симптом Керте — поперечный пояс резистентности, соответст­вующий проекции ПЖ, а затем и разлитую резистентность [19].

Сама ПЖ в норме пальпируется редко, при ее увеличении иногда удает­ся прощупать плотный болезненный тяж.

Сохраняют свое диагностическое значение болевые зоны и точки на брюшной стенке. Для их определения проводят срединную линию и гори­зонтальную линию на уровне пупка. Верхний правый угол делят биссек­трисой, между нею и срединной линией находится зона Шоффара, а сим­метрично слева — зона Губергрица—Скульского. Далее проводят линии от пупка до вершин подмышечных впадин с обеих сторон. На такой линии справа на 5—6 см выше пупка находится точка Дежардена, слева симмет­рично — Губергрица. Болезненность в зоне Шоффара и точке Дежардена свидетельствует о патологии головки ПЖ, в зоне Губергрица—Скульского и в точке Губергрица — тела ПЖ. Однако такая дифференциация весьма условна и приблизительна.

Дополнительное значение придают следующим симптомам [19]:

• боль при надавливании в левом реберно-позвоночном углу (точка Мейо—Робсона) свидетельствует о патологии хвоста ПЖ;

• гиперестезия в зонах Захарьина—Геда на уровне VIII—IX грудных по­ звонков сзади;

• симтом Кача — кожная гиперестезия в зоне иннервации VIII грудно­ го сегмента слева;

• симтом Мюсси слева — боль при надавливании между ножками гру- дино-ключично-сосцевидной мышцы у прикрепления к медиальному краю ключицы;