Глава 6. Лечение хронического панкреатита • 341

ным действием. Это хорошо подтверждается многочисленными клиниче­скими данными. Так, совокупный анализ 63 контролируемых исследова­ний, посвященных клинической переносимости и наличию побочных эф­фектов рабепразола в Японии, Северной Америке и Европе показал хоро­шую переносимость препарата [262]. Анализ побочных эффектов, возни­кающих при приеме различных суточных доз рабепразола (10, 20 и 40 мг в сутки) показал сопоставимость частоты побочных эффектов при приеме плацебо и рабепразола [250]. Существуют убедительные данные, получен­ные в крупном европейском мультицентровом исследовании, когда при приеме одинаковых доз (20 мг/сут) омепразола и рабепразола частота серь­езных побочных эффектов достигла 4 % при приеме омепразола и не пре­высила 1 % при приеме рабепразола [108].

В табл. 6.11 представлены наиболее часто встречающиеся побочные эф­фекты различных ингибиторов протонной помпы, анализ которых позво­ляет заключить, что одним из наиболее безопасных препаратов является именно рабепразол.

Итак, рассмотрение свойств ингибиторов протонного насоса париеталь­ных клеток желудка свидетельствует о том, что хотя все ингибиторы про­тонного насоса способны обеспечить достаточно эффективное ингибиро-вание желудочного кислотообразования, максимально быстро развиваю­щимся эффектом, который наступает при низких концентрациях ингиби­тора, обладает рабепразол. При этом рабепразол, как и другие ингибиторы, действует необратимо, и хотя S—S связь, образуемая этим ингибитором с Н,К-АТФазой, способна разрушаться под действием глутатиона, присутст­вующего в канальцах париетальных клеток, для обеспечения ингибирую-щего эффекта рабепразола достаточно принятия лекарства один раз в день. В настоящее время нет убедительных доказательств, что рабепразол в орга­низме человека оказывает значимое действие на иные молекулярные ми­шени, нежели протонный насос париетальных клеток.

Помимо этого, рабепразол несколько иначе, чем другие ингибиторы протонного насоса, метаболизируется в организме. Как омепразол и эзо-мепразол, рабепразол элиминируется путем окисления главным образом в печени представителями двух изоформ цитохрома Р-450: CYP 2C19 и CYP ЗА4. Но для рабепразола характерно также неферментативное окисление, что снижает долю лекарства, метаболизирующегося через эти изоформы цитохрома Р-450 [398]. В связи с этим по сравнению с омепразолом и лан-сопразолом уменьшается риск взаимодействия рабепразола с другими ле­карственными препаратами, метаболизируемыми главным образом через CYP 2C19, например с варфарином, диклофенаком, фенитоином и толбу-тамидом [245].

Таким образом, обзор фармакологических и клинических эффектов свидетельствует, что рабепразол (париет, Janssen Pharmaceutica) характери-

342 • Хронический панкреатит

зуют хорошая клиническая переносимость и минимум побочных эффек­тов, улучшенный профиль безопасности, в том числе у лиц пожилого воз­раста, быстрая конвертация в активную форму и значительная выражен­ность антисекреторного действия [38, 129, 177], что позволило нам приме­нить его для купирования боли у больных ХП [78].

В исследование было включено 68 больных с обострением ХП, в том числе 26 мужчин (38,2 %) и 42 женщины (61,8 %) со средним возрастом 54,2 ± 5,6 года. Средняя длительность анамнеза составила 6,5 ± 1,8 года. По этиологическому фактору в структуре обследованных больных было 48,5 % больных алкогольным ХП и 39,7 % — билиарным ХП; у 8,9 % боль­ных — смешанный вариант ХП, а у 2,9 % больных причину развития ХП нам установить не удалось (идиопатический ХП).

Критерии включения в исследование (диагноз считали доказанным и пациент включался в исследование при наличии одного и более признаков из каждой группы критериев):

Анамнестические (регулярное употребление алкоголя и табакокурение и/или доказанная патология желчного пузыря, общего желчного протока, сфинктера Одди).

Клинические и лабораторные (характерный болевой абдоминальный синдром при отсутствии другой причины его возникновения, гиперамила-земия, гиперлипаземия, гипертрипсинемия, гиперамилазурия, эластаза ка­ла не менее 100 мкг/г, стеторея.

Данные лучевых методов диагностики (увеличение размеров поджелу­дочной железы, дилатация панкреатического протока более 2 мм, неров­ность контуров и неоднородность паренхимы ПЖ, конкременты или каль-цификация паренхимы ПЖ, повышение эхогенности стенок вирсунгова протока).

Критериями исключения из исследования были: наличие гепатита, цир­роза печени любой этиологии в анамнезе, или выявленных впервые; нали­чие у больного эрозивно-язвенного поражения слизистой оболочки гастро-дуоденальной зоны в момент проведения исследования, холелитиаз, ос­ложненные формы ХП, наличие выраженной внешнесекреторной недоста­точности ПЖ (эластаза кала менее 100 мкг/г), резистентность к применяе­мым ингибиторам протонной помпы.

Всем больным назначалась стандартная терапия — креон из расчета 50 000 Ph.Eur. липолитической активности в сутки и баралгин 5,0 внутри­мышечно 2 раза в сутки. Все больные были разделены на 3 группы, со­поставимые по полу, возрасту, этиологическому фактору и выраженности болевого абдоминального синдрома; 20 человек получали омепразол 20 мг в сутки, 23 — омепразол 40 мг в сутки (2 приема по 20 мг), 25 больных — рабепразол (париет) 20 мг в сутки (1-я, 2-я и 3-я группы соответственно). В качестве контрольной группы была обследована группа практически здоровых лиц в количестве 18 человек со средним возрастом 46,7 ±4,1 года.

Суточное мониторирование рН желудочного содержимого проводили с помощью портативного ацидогастрометра «Гастроскан-24» («Исток-Систе­ма»), автоматически фиксировавшего рН в теле желудка и двенадцатипер­стной кишке в течение суток. Контроль установки зонда осуществлялся рентгеноскопически. При первичном обследовании использовалась моди­фицированная методика пролонгированного (48-часового) рН-монитори-рования, разработанная на нашей кафедре [73]. В первые 24 ч проводилось исследование базального кислотообразования, в последующие 24 ч — фар­макологическая проба с препаратом для оценки его антисекреторного эф-