Глава 5. Диагностика панкреатитов • 231

поскольку в данном случае целесообразно выполнять ЭРХПГ, обладаю­щей, помимо диагностической ценности, и лечебными возможностями (ЭПСТ, литоэкстракция и т. д.) [173]. С другой стороны, когда диагности­ческие признаки холедохолитиаза сомнительны (диаметр общего желчного протока менее 10 мм, быстрая редукция маркеров холестаза, отсутствие признаков холангита и анамнестических указаний на желчнокаменную бо­лезнь) [312], МРХПГ может быть предложена как процедура выбора для диагностического скрининга. В дальнейшем, при подтверждении холедохо­литиаза на МРХПГ, проводится ЭРХПГ с лечебной целью [311].

Диагностические возможности МРХПГ с контрастированием позволяет установить наличие аномального панкреатобилиарного соустья, кисты хо-ледоха, pancreas divisum и другие причины, способные вызвать повторные атаки ОП с последующей трансформацией в ХП (подробно механизм опи­сан в главах 2 и 3) [98, 125, 331, 375]. Поскольку диагностические возмож­ности МРХПГ в данном случае сопоставимы с ЭРХПГ, диагностической методикой выбора следует признать МРХПГ ввиду ее меньшей инвазивно-сти [311].

5.2.5. Эзофагогастродуоденоскопия

В последние годы вновь возникает интерес к использованию эндоскопиче­ского исследования желудка и двенадцатиперстной кишки как метода ди­агностики ХП. Эзофагогастродуоденоскопия является необходимой для проведения ЭРХПГ и позволяет [49]:

• осуществлять эндоскопический осмотр панкреатического протока;

• выполнять селективный забор панкреатического сока для ферментно­ го и морфологического исследования;

• диагностировать патологию большого дуоденального сосочка;

• выявить заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки, являю­ щиеся возможной причиной развития ХП.

5.2.6. Манометрия сфинктера Одди

Манометрические исследования в ходе ЭРХПГ были впервые описаны W. Rosch и соавт. [358] и впоследствии усовершенствованы рядом авторов [132, 151, 189, 318, 397]. Методика во всех случаях одинакова и заключает­ся, в основном, в эндоскопическом введении манометрического зонда в область фатерова сосочка и в регистрации результатов с помощью подсое­диненного датчика. Ниже мы приведем описание метода Н. Meshinpour и соавт. [318].

Согласно стандартно выполняемой методике больной с вечера накануне тестирования не принимает пищи, а медикаменты, способные повлиять на давление в фатеровом сосочке, исключаются за 48 ч. Седативное воздейст­вие осуществляется посредством внутривенного введения диазепама или его аналога. Эндоскоп с боковой оптикой (дуоденоскоп) вводится до ампу­лы стандартным путем. Трехпросветный полиэтиленовый зонд длиной 200 см, с внешним диаметром 1,7 мм и диаметром просвета 0,55 мм проводит­ся через эндоскоп до фатерова сосочка и продвигается вперед в общий желчный проток или в ГПП. Манометрический зонд имеет боковые отвер­стия диаметром 0,55 мм с интервалом между ними 2 мм. Самое дистальное из них находится в 5 мм от конца катетера. На дистальном конце катетера

232 • Хронический панкреатит

и меются 6 черных колец (расстояние между ними 2 мм) для обеспечения эндоскопического наблюдения за сжатием катетера в сфинктере Одди. На­правляющий стержень проводится через средний канал зонда, в то время как регистрация осуществляется через дистальное и проксимальное отвер­стие. Каждый просвет перфузируется водой, не содержащей газов, со ско­ростью 0,5 мл в минуту с помощью пневмогидравлического капиллярного насоса. Изменения давления регистрируются датчиком, соединенным с шестиканальным динографом [5, 225].

Последующие калибровочные изменения давления проводятся на раз­ных этапах в протоках и сфинктере. Все данные выражаются относительно инрадуоденального давления, принимаемого за «ноль». Дистальное давле­ние определяют посредством вычитания значения дуоденального давления из величины давления, зарегистрированного в каждом отверстии. Давле­ние в сфинктере Одди подсчитывают путем вычитания дуоденального дав­ления из базального давления, определяемого в сфинктере между фазами сокращения [5, 225].

Метод весьма дорог и может быть выполнен только в специализирован­ных медицинских центрах [182]. Недостатком метода также является боль­шое число не стандартизированных технических особенностей, что объяс­няет достаточно большой диапазон имеющихся в литературе данных об ус­пешном выполнении метода [144, 159, 225, 279, 328]. Кроме того, высокая частота осложнений (преимущественно атака ХП или ОП) сообщенная в ряде исследований в диапазоне 9—33 % [356, 370, 372, 399, 406], также ог­раничивают широкое применение этого метода [182].

Таким образом, этот метод вряд ли можно считать стандартным гастро­энтерологическим тестом [5, 425], особенно в свете развития новых техно­логий и появления других методов исследования дисфункции сфинктера Одди, включая ЭУС [134] и МРХПГ [107] с секретиновой стимуляцией, а также гепатобилиарную сцинтиграфию. Таким образом, классическая ма-нометрия сфинктера Одди чаще используется в исследовательских целях при изучении патофизиологических механизмов у больных с дисфункцио­нальными нарушениями сфинктера Одди, а также с целью изучения эф­фективности препаратов для лечения дисфункции сфинктера Одди.

5.2.7. Другие методы инструментальной диагностики хронического панкреатита

5.2.7.1. Обзорная рентгенография органов брюшной и грудной полости. Рентгеноконтрастное исследование желудка и двенадцатиперстной кишки

Возможности рентгенологического исследования поджелудочной железы определяются, прежде всего, ее топографоанатомическими отношениями, тесной анатомической и функциональной связью железы с окружающими органами: печенью и желчными путями, желудочно-кишечным трактом, сосудистой системой. Так, в частности, головка и шейка ПЖ расположены в подковообразном изгибе двенадцатиперстной кишки, а тело железы кон­тактирует с желудком и дуоденоеюнальным отделом кишечника; нисходя­щая часть двенадцатиперстной кишки имеет общую фасцию и общее кро­воснабжение с головкой ПЖ. В связи с этим любые изменения объема и функциональные нарушения ПЖ влияют на состояние указанных органов,