Глава 5. Диагностика панкреатитов • 267

них работах R. W. Amman и соавт. [89] указывают, что измерение фекаль­ного химотрипсина является весьма полезным тестом при стеаторее.

В настоящее время считается, что чувствительность теста составляет 70—90 %, диагностическая точность превышает 85 % у больных ХП с вы­раженной экзокринной недостаточностью ПЖ, однако при легких формах экзокринной недостаточности имеет значительно меньшую диагностиче­скую ценность — порядка 49 % [49]. Специфичность теста составляет 50— 80 %. Ложноположительные результаты отмечаются при циррозе печени, гепатите, целиакии, болезни Крона, диарее различного генеза, после ре­зекции желудка [415].

11. Определение фекальной эластазы 1.

За последнее десятилетие широкое распространение получил иммуно-ферментный метод определения эластазы 1 в кале больных ХП.

В настоящее время определение эластазы 1 в кале используется во мно­гих клиниках в качестве стандартного метода исследования функции ПЖ. Как видно из рис. 5.18, данный выбор случайным не является [49]. В даль­нейшем под эластазным тестом мы будем подразумевать иммунофермент-ный метод исследования эластазы 1 в кале.

Эластаза 1 представляет собой гликопротеин, отличающийся от осталь­ных панкреатических эндопротеаз индивидуальными свойствами [392]. Кроме протеолиза, фермент частично связывается с желчными кислотами, нейтральными жирами, холестерином и микробными метаболитами — ко-простанолом и копростаноном [393].

Предпосылками к введению эластазного теста можно считать работы R. Mizuno и соавт., которые еще в начале 80-х годов прошлого века [322, 323] на основе метода J. Bieth и соавт. [117] оценивали диагностическую целе­сообразность определения эластазы в дуоденальном соке в комбинации с другими ферментами при проведении секретин-панкреозиминового теста. Авторы пришли к выводу, что эластаза является наиболее чувствительным ферментом при панкреатической дисфункции и ее отношение к выделе­нию амилазы дает ценную информацию при определении экзокринной секреторной способности ПЖ.

Концентрация эластазы 1 в стуле определяется методом иммунофер-ментного анализа с помощью наборов «ELISA». Общий принцип проведе­ния данного метода основан на двух этапах иммунных взаимодействий. Поверхность ячеек ELI-SA-пластины покрыта мо-ноклональными антитела­ми к человеческой пан­креатической эластазе 1. На первом этапе, после добавления в ячейки рас­твора фекальных проб, происходит фиксация эластазы 1 в результате связывания с первым ря­дом моноклональных ан­тител. Затем следует инку­бация со вторым рядом антител, которые были промаркированы биоти-ном и реагировали в тече­ние последующей инкуба-

268 • Хронический панкреатит

ции с пероксидазой и стрептавидином. Пероксидаза окисляет субстрат ABTS [2,2-ацидобис-(3-этилбензотиазолин-6-сульфоновая кислота) диам-мониевая соль], который затем инкубируется в течение 20 мин с раствором субстрата для окрашивания. Через 5—30 мин после остановки реакции стоп-раствором проводится измерение спектрофотометром при длине вол­ны 405 нм. Из полученных результатов находят среднее значение для каж­дой пробы (стандарта, контроля и больного).

Для опенки внешнесекреторных нарушений ПЖ используют уровни со­держания панкреатической эластазы, рекомендованные производителем:

• от 200 до 500 мкг/r кала и более — нормальная внешнесекреторная функция ПЖ;

• от 100 до 200 мкг/г кала — экзокринная недостаточность средней и легкой степени.

Сообщения о диагностической информативности определения эластазы 1 в кале по литературным данным достаточно противоречивы. Так, по дан­ным Domingues-Munos и соавт., чувствительность определения фекальной эластазы при тяжелом и умеренно тяжелом ХП составляет 100 %, в то вре­мя как при легком панкреатите — близка к нулю. Специфичность теста при тяжелой внешнесекреторной недостаточности ПЖ достигает 83 %, а у пациентов с незначительными функциональными изменениями ПЖ, кон­центрация эластазы в стуле может быть в пределах нормы [168].

Чувствительность эластазного теста у больных с экзокринной панкреа­тической недостаточностью тяжелой и средней степени приближается к таковым при секретин-панкреозиминовом тесте и, по данным большинст­ва зарубежных исследователей, составляет 90 %, а при легкой степени — 63 %. Однако, по данным W. Soldan и соавт. [380], при использовании в качестве контроля секретин-панкреозиминового теста, чувствительность определения эластазы составляет 100 %, а специфичность — 96 %.

Как свидетельствуют М. Katschinsky и соавт [256], у больных с экскре­торной недостаточностью ПЖ по сравнению со здоровыми испытуемыми содержание эластазы 1 в двенадцатиперстной кишке было достоверно ни­же (р < 0,0001) и коррелировало с продукцией амилазы, липазы, трипсина, химотрипсина (г > 0,71; р < 0,0001). Концентрация эластазы в кале при ХП также была достоверно ниже (р < 0,0001). Содержание химотрипсина в кале в меньшей степени коррелировало с содержанием ферментов в двена­дцатиперстной кишке (г = 0,330-0,587) по сравнению с эластазой (г = 0,637 - 0,830; р < 0,0001). Чувствительность и специфичность определения эластазы 1 составляли соответственно 64 и 95 %; химотрипсина — 27 и 95 %. На основании собственных исследований авторы делают вывод, что в диагностике ХП исследование эластазы обладает большей чувствитель­ностью по сравнению с определением химотрипсина, однако не позволяет надежно выявлять легкие и умеренные изменения.

J. Stein и соавт. [384] показали, что у здоровых лиц активность эластазы кала находится в пределах 136—4400 мкг/г (у 95 % —в пределах 175—1500 мкг/г). Нижний уровень нормы был принят за 150 мкг/г. Проведение 10 анализов одной и той же пробы кала показало, что коэффициент вариации составил от 3,3 до 6,3 %, при повторном взятии проб этот коэффициент находился в пределах 4,1—10,2 %, что отражает, высокую воспроизводи­мость результатов эластазного теста. Авторами отмечено, что при хранении проб кала при комнатной температуре в течение 5 дней не происходило снижения активности эластазы [384]. Аналогичные данные, подтверждаю­щие стойкость активности эластазы кала при хранении, получены и други­ми исследователями [295].