402 • Хронический панкреатит

6.4.2.3. Методика панкреатической окклюзии

Высокая заболеваемость и смертность, длительное пребывание в стациона­ре, высокая стоимость фармакотерапии и небольшая ее эффективность в ряде случаев при болевых формах ХП потенцируют изучение новых опера­тивных методик, направленных на уменьшение или купирование панкреа-тогенного болевого синдрома и предотвращение функциональных наруше­ний без объемных оперативных вмешательств. К их числу можно отнести окклюзионную терапию.

Методика выполняется интраоперационно или посредством эндоскопи­ческой канюляции БДС и интрадуктального введения веществ, вызываю­щих окклюзию протоков ПЖ. Было доказано, что после окклюзионной те­рапии число эпизодов обострения ХП уменьшается в несколько раз, одна­ко авторами не были исследованы функциональные нарушения ПЖ в по­слеоперационном периоде [378]. Функциональные изменения были изуче­ны позднее, в середине 80-х годов. Наиболее интересные данные были по­лучены в Венгрии, когда группа исследователей проводила изучение экзо-(секретин-панкреозиминовый тест и/или тест Лунда плюс йодолиполовый тест) и эндокринной функции (глюкозотолерантный тест) ПЖ до и после проведенной операции. Эндоскопическая окклюзия была выполнена при помощи этиблока, в то время как интраоперационно использовался этиб-лок или неопрен. В последнем случае окклюзия протоков ПЖ дополнялась наложением лигатуры в области выходного отдела ГПП, тогда как прове­денная папиллотомия обеспечивала хороший дренаж общего желчного протока в послеоперационном периоде. Временная обструкция ГПП не сопровождалась существенным ухудшением общего состояния больных, у большинства из них уменьшилась частота рецидивирования ХП с учетом сохранности экзокринной функции ПЖ [205, 343]. Полученные результаты можно объяснить быстрой реканализацией панкреатических протоков, вы­званной высоким секреторным напряжением ПЖ, потенцирующим «вы­талкивание» клея через ослабленную лигатуру. Кроме того, альтернатив­ным путем дренирования у некоторых больных также мог являться санто-риниев проток ПЖ.

Главным преимуществом эндоскопической окклюзии ГПП является меньшая инвазивность методики в сравнении с интраоперационным вве­дением клеящих веществ, кроме того, в случаях с неудовлетворительными результатами эндоскопической окклюзии ГПП, методика может быть вы­полнена повторно. В случаях тяжелой внешнесекреторной недостаточно­сти ПЖ, закономерно сопровождающихся более низким внутрипротоко-вым давлением, результаты окклюзионной терапии оказываются лучше, поскольку риск развития деструктивного панкреатита, вызванного частич­ной обструкцией, уменьшается [354].

В то же время высказывается мнение, что трудность выполнения этой процедуры, значительная частота осложнений и непродолжительный срок наблюдения за оперированными пациентами не позволяют пока рекомен­довать окклюзию панкреатических протоков в качестве методики выбора в лечении ХП [1].

Глава 6. Лечение хронического панкреатита • 403

6.4.3. Хирургическое лечение желчнокаменной болезни, хронического калькулезного холецистита и холедохолитиаза у больных билиарнозависимыми формами хронического панкреатита

Рассматривая методы хирургического лечения ХП, нельзя не отметить желчнокаменную болезнь как одну из наиболее частых причин развития панкреатита. Желчнокаменная болезнь вызывает от 30 до 50 % случаев ОП [178, 183, 309, 414], а холедохолитиаз — один из главных этиологических факторов развития хронического билиарнозависимого панкреатита; часто­та развития ХП на фоне холедохолитиаза колеблется в пределах 25—65,3 % [1, 40, 82]. Существуют указания, что билиарные конкременты диаметром менее 5 мм увеличивают риск развития панкреатита в четыре раза [188]. Поэтому своевременное выполнение холецистэктомии у больных хрониче­ским калькулезным холециститом, особенно с наличием микрохолелитиа-за, может считаться профилактической мерой в отношении возможного развития как ОП [141, 248, 322, 386], так и ХП билиарной этиологии [1, 356].

Как мы указывали выше, эндоскопические методики, в частности ЭРХПГ и ЭПСТ, применяются для диагностики и лечения холедохолитиа­за, в то время как этиотропным подходом к лечению является только холе-цистэктомия (лапароскопическая или открытым доступом). Следует отме­тить, что холедохолитиаз может быть исключен или подтвержден и проле­чен интраоперационно при холецистэктомии и холедохолитотомии. По­этому в последние годы все больше стало укрепляться мнение, что ЭРХПГ, проведенная по поводу холедохолитаза и атаки панкреатита, не может считаться лечебной процедурой при билиарнозависимом панкреати­те, поскольку лечебный эффект имеет, по сути, только патогенетическую направленность. Единственным возможным методом этиотропного лече­ния билиарнозависимого панкреатита является проведение холецистэкто­мии с санацией холедоха или без нее [235, 386]. В последние годы золотым стандартом считается лапароскопическая холецистэктомия, особенно у по­жилых и высокоактивных в социальном отношении лиц [141, 142, 159].

Несмотря на то что в подавляющем большинстве случаев холедохоли­тиаза эффективно используется ЭПСТ или эндобилиарная дилатация БДС с низведением конкрементов в двенадцатиперстную кишку, встречаются случаи, когда необходимо оперативное лечение по поводу эндоскопически неудалимых конкрементов терминального отдела холедоха и БДС, вызы­вающих повторные атаки панкреатита. Возможно применение трансдуоде­нальной папиллохоледохопластики, однако метод чрезвычайно травмати­чен, характеризуется тяжелым течением раннего послеоперационного пе­риода и частыми неудовлетворительными отдаленными результатами. В связи с этим указанная операция в настоящее время чаще используется как вынужденная мера при неудалимых крупных конкрементах БДС, вы­явленных интраоперационно [1].

Следует отметить, что иногда на фоне холедохолитиаза возникает необ­ходимость наложения билиодигестивного анастомоза (при ширине холедо­ха свыше 15 мм). В этом случае предпочтение следует отдавать тем видам соустий, методиками наложения которых лучше владеет оперирующий хи­рург [1].

Среди важнейших ключевых рекомендаций, касающихся билиарнозави­симого панкреатита, обусловленного желчнокаменной болезнью, указыва­ется, что все пациенты с умеренным ОП на фоне холелитиаза должны быть подвергнуты холецистэктомии (если требуется, с проведением сани-