244 • Хронический панкреатит

П Ж. При тяжелом, прогрессирующем течении ОП или обострении ХП ак­тивность амилазы может «истощаться» до нормальных и субнормальных величин [19, 64, 407]. В целом до 20 % пациентов с ОП могут иметь нор­мальные концентрации амилазы сыворотки крови [145]. В исследовании R. Pezzilli и соавт. [346] было определено, что по сывороточным уровням амилазы невозможно определить тяжесть текущего обострения панкреати­та и ближайший прогноз.

Чаще в литературе встречается мнение, что определение содержания амилазы в моче более информативно, чем в крови, так как гиперамила-зурия более стойка, чем гиперамилаземия [20, 203], хотя некоторые авто­ры придерживаются противоположенного мнения. Доступность получе­ния мочи позволяет многократно повторять исследование и поэтому вы­являть даже небольшой подъем показателя. Кроме того, вследствие отли­чий в экскреции амилазы почками доля панкреатической изоамилазы в моче значительно больше, чем в крови [19, 73, 103]. Обострение ХП со­провождается специфическим повреждением проксимальной части ка­нальца нефрона, которое приводит к снижению реабсорбции и увеличе­нию почечного клиренса, т. е. гиперамилазурия является результатом и гиперамилаземии, и подавления канальцевой реабсорбции. Как мы уже отмечали ранее, на этом основано определение соотношения клиренсов амилазы и креатинина. Более чувствительным, чем амилазурический тест, является вычисление дебитов уроамилазы, когда исследуется моча, собранная за определенные промежутки времени до и после пищевой нагрузки. Чувствительность этих дебитов при ХП составляет 49—73 % [19].

Для повышения чувствительности исследования уровня амилазы в кро­ви и моче А. И. Хазанов советует проводить их изучение в первые сутки пребывания больных ХП в стационаре, затем не менее двух раз после ин­струментальных исследований, а также в момент усиления болевого абдо­минального синдрома. При этом, по его мнению, чувствительность теста повышается с 40 до 75—85 % [77].

Интерпретация результатов исследования общей амилазы крови и мочи затруднена также тем, что фермент содержится в слюнных железах, тол­стой кишке, скелетных мышцах, почках, легких, яичниках, маточных тру­бах. Амилолитическая активность определяется в молоке, слюне, слезной жидкости, поте. Амилаза не является строгим панкреатоспецифическим ферментом, вследствие чего возможно повышение ее уровня в биологиче­ских жидкостях вследствие внепанкреатических причин (табл. 5.11): при

Глава 5. Диагностика панкреатитов • 245

п ерфорации язвы, кишечной инвагинации, перитоните, тромбозе брыже­ечных сосудов, холецистите, холангите, паротите, почечной недостаточно­сти, внематочной беременности, остром аппендиците, раке легких, диабе­тическом ацидозе, феохромоцитозе, после операций по поводу пороков сердца, после резекции печени, употребления препаратов опия, сульфани­ламидов, тиазидных диуретиков, пероральных контрацептивов, причем других признаков панкреатита в этих случаях может не выявляться [19, 35, 73].

Недавно опубликованы результаты ретроспективного исследования, в котором был проанализирован уровень сывороточной амилазы у всех боль­ных, госпитализированных в стационар с диагнозом «острый гастроэнте­рит», причем пациенты, имевшие другие возможные причины гиперамила-земии, были исключены из исследования. Так, уровень амилазы крови оказался повышенным у 7,4 % больных острым гастроэнтеритом, превы­шая в среднем верхнюю границу нормы на 32 %. Авторами было определе­но, что уровень гиперамилаземии у больных острым гастроэнтеритом ни­коим образом не влиял на течение гастроэнтерита, тяжесть состояния больных и эффективность проводимой терапии [112]. Таким образом, ост­рый гастроэнтерит может быть ассоциирован с легкой и умеренной гипе-рамилаземией у части больных и должен быть включен в дифференциаль­ный диагноз гиперамилаземии.

Для повышения специфичности гиперамилаземии предлагают считать диагностически значимым повышение уровня фермента в 3—6 раз относи­тельно нормы [204]. Однако патогномоничного для панкреатита уровня • амилазы в крови не существует. Вследствие значительного запаса фермен­та в ацинарных клетках любое нарушение их целостности или малейшее затруднение оттока секрета ПЖ может привести к значительному выходу амилазы в кровь даже при легком течении панкреатита [64]. М. Jaakkola и соавт. выявили повышение в крови уровня общей и панкреатической ами­лазы после однократного приема большой дозы алкоголя у субъектов без клинических проявлений панкреатита [242]. Напротив, при тяжелой дест­рукции паренхимы органа гиперамилаземия может не выявляться [308]. Таким образом, прямой связи между тяжестью панкреатита и амилаземией в ряде случаев не наблюдается [19].

Для повышения специфичности исследования амилазы в крови следует определять не суммарное содержание фермента, а панкреатическую изо-амилазу. Как мы отмечали ранее, у здоровых людей р-амилаза составляет до 40 % общей сывороточной амилазы, остальные 60 % представлены слюнной изоамилазой. При ХП это соотношение изменяется: панкреати­ческая изоамилаза составляет 75—80 % общей амилазы крови. Определе­ние активности панкреатической изоамилазы особенно важно при хрони­ческом панкреатите у больных с нормальным содержанием общей амила­зы. Повышение показателя указывает на обострение ХП, а снижение — на экзокринную недостаточность ПЖ при атрофии ацинарной ткани и фиб­розе органа у больных, перенесших ряд атак [19]. Так, исследования G. Skude и S. Eriksson [377] показали, что уровень панкреатической изоамила­зы в сыворотке крови у больных ХП существенно снижен по сравнению с контролем, хотя содержание общей сывороточной амилазы у таких боль­ных остается в пределах нормы. S. E. Aw и соавт. [100] считают, что изме­нение именно изоферментов амилазы в моче наиболее целесообразно при диагностике ХП.

В целом специфичность определения панкреатической амилазы при ХП не превышает 88,6 % при чувствительности 40—96,9 % [2, 78, 424].