Глава 6. Лечение хронического панкреатита • 379

Как мы отмечали ранее, при первичной внешнесекреторной недоста­точности ПЖ снижается секреция бикарбонатов, способствуя ацидифика-ции двенадцатиперстной кишки. Низкие значения интрадуоденального рН приводят к инактивации принимаемых с заместительной целью полифер­ментных препаратов. Даже в случае приема микросфер креона при интра-дуоденальных значениях рН менее 4, растворение энтеросолюбильной обо­лочки произойдет только в проксимальном отделе тощей кишки, что не приведет к адекватной коррекции мальдигестии.

Кроме того, при низких значениях дуоденального рН уменьшается кон­центрация мицелл желчных кислот и липидов, что вызывает преципита­цию желчных кислот даже при нормальной постпрандиальной секреции желчи у пациентов с экзокринной недостаточностью ПЖ. Подъем интра­дуоденального рН на фоне приема блокаторов желудочной секреции пре­дотвращает осаждение желчных кислот и улучшает переваривание липидов [374]. Поэтому для достижения максимального терапевтического действия ферментов рекомендуется сочетать их прием с антацидами, блокаторами Н₂-рецепторов гистамина или ингибиторами протонной помпы [22, 48, 61, 67, 68, 98, 374, 376], причем дозы и режим приема этих препаратов подби­раются индивидуально [19].

Было даже предложено ввести блокатары Н₂-рецепторов гистамина в качестве адъювантной терапии у больных ХП с внешнесекреторной недос­таточностью ПЖ, однако опубликованные результаты были неоднозначны и отчасти противоречивы [376]. Полная редукция стеатореи на фоне при­менения данных препаратов достигалась редко, хотя желудочный и дуоде­нальный рН поддерживался на уровне 5 в течение долгого времени [354, 373].

В случае если блокаторы Н₂-рецепторов гистамина не эффективны в купировании стеатореи, показано применение ингибиторов протонной помпы [239], которые к настоящему времени стали препаратами выбора в комплексной терапии внешнесекреторной недостаточности ПЖ [194, 368, 387]. По данным Е. P. DiMagno, в случае неэффективности заместитель­ной ферментной терапии (прием до 90 000 ЕД липазы на прием пищи) в отношении стеатореи введение омепразола в комплексную терапию увели­чивает всасывание жиров на 40 % [194].

Однако в некоторых исследованиях не был выявлен позитивный эф­фект при дополнительном назначении блокаторов желудочной секреции к курсу заместительной полиферментной терапии [209]. Данный неожидан­ный результат требует подробного анализа. Так, по данным М. P. Francisco и соавт., при назначении блокаторов Н₂-рецепторов гистамина и омепра­зола не получено достоверной редукции стеатореи у больных муковисци-дозом. При этом следует отметить, что авторы проводили плацебо-контро-лируемое исследование всего на 22 больных, 12 из которых были детьми, а анализируемый срок приема антисекреторных препаратов составил всего 3 дня. Подобные ошибки дизайна исследования не позволяют использовать его для отработки рекомендаций для лечения больных с экзокринной не­достаточностью ПЖ.

По нашим данным [61], у больных с внешнесекреторной недостаточно­стью ПЖ тяжелой степени, резистентных к терапии креоном в высоких дозах, достаточно эффективным оказался современный ингибитор протон­ной помпы — рабепразол. В исследование включались пациенты, находя­щиеся на амбулаторном диспансерном учете по поводу ХП с тяжелой внешнесекреторной недостаточностью, получавшие в качестве замести­тельной терапии креон 100—150 тыс. ЕД FIP липазы в сутки.