Глава 6. Лечение хронического панкреатита • 397

6.4. Хирургическое лечение

6.4.1. Показания к хирургическому лечению

Показаниями к хирургическому лечению ХП являются: боль, не купирую­щаяся другими способами; кисты и абсцессы ПЖ, стриктуры или обструк­ция желчных протоков, не разрешимые эндоскопически, стеноз двенадца­типерстной кишки, окклюзия селезеночной вены и кровотечение из вари-козно-расширенных вен, свищи ПЖ с развитием асцита или плеврального выпота; подозрение на развитие рака ПЖ, не подтвержденное гистологи­чески (цитологически).

Как было описано выше, воспалительный процесс и протоковая гипер-тензия у больных ХП по мере прогрессирования атрофии паренхимы ПЖ могут уменьшаться, сопровождаясь порой купированием болевого абдоми­нального синдрома [140, 173, 193, 302]. Такое развитие атрофии панкреа­тической паренхимы, сопровождающееся редукцией болевого абдоминаль­ного синдрома, занимает во времени 10 лет и более, причем за этот период может быть полностью утеряна экзокринная и эндокринная функция орга­на с развитием тяжелых осложнений: сахарного диабета (полинейропатия, ангиопатия, нефропатия и др.) и трофологической недостаточности.

Возможно, что вовремя выполненное оперативное лечение, направлен­ное на купирование болевого абдоминального синдрома при неэффектив­ности консервативных мероприятий, способно предотвратить или замед­лить прогрессирование заболевания и развитие тяжелых функциональных нарушений. Однако данный метод лечения признается не всеми, в боль­шей степени ввиду того, что оперативное вмешательство у больных ХП может ускорять развитие функциональных нарушений, особенно у паци­ентов с алкогольным ХП [140].

С другой стороны, была показана способность ПЖ к функциональной регенерации как в эксперименте на животных [347, 349], так и у пациентов с ХП [339, 340, 342, 344]. Однако даже после продольной панкреатоеюно-стомии [330] или после экономной панкреатодуоденальной резекции ПЖ [152, 214] теряется часть панкреатической паренхимы и/или существенно нарушается последовательность физиологических процессов пищевари-тельно-транспортного конвейера ввиду послеоперационных модификаций анатомии верхнего отдела желудочно-кишечного тракта.

Итак, в случае неэффективности фармакотерапевтических и эндоскопи­ческих методов лечения, при сохраняющемся болевом абдоминальном синдроме, возникают показания к хирургическому лечению болевых форм ХП. Тип операции выбирается в соответствии с установленным или пред­полагаемым механизмом абдоминальной боли. Как мы описывали ранее, широко признанным является мнение, что боль появляется при повыше­нии внутрипротокового и/или внутрипанкреатического давления из-за на­рушения на разных уровнях дренажа панкреатического секрета в двенадца­типерстную кишку [165, 199, 200]. В то же время описаны и другие меха­низмы, в частности механизм боли, обусловленный воспалительными из­менениями в ПЖ с высокой экспрессией различных нейротрансмиттеров, что наиболее часто отмечается при поражении головки ПЖ [160].

Так, при диагностированной панкреатической гипертензии и дилатации ГПП можно предполагать, что имеет место препятствие оттоку панкреати­ческого секрета и именно протоковая гипертензия является причиной бо­ли. С другой стороны, если при обследовании не выявляется дилатации панкреатических протоков, болевой абдоминальный синдром может быть