230 • Хронический панкреатит

п ри МРХПГ, существенно превышают информативность других неинва-зивных методик, в том числе УЗИ, КТ и стандартной МРТ [33, 67]. Кроме того, при МРХПГ выполняется и стандартная МРТ брюшной полости, при которой можно определить состояние паренхимы ПЖ и соседних органов, что приобретает особое значение при подозрении на трансформацию ХП в рак ПЖ.

В то же время необходимо отметить, что информативность МРХПГ зна­чительно повышается, если ее проводят на фоне стимуляции секретином [314] либо в сочетании с контрастированием, причем контраст вводится ингаляционным путем [116]. Есть мнение, что МРХПГ с введением кон­трастного вещества является диагностической методикой первого выбора при патологии ПЖ и билиарного тракта [311].

МРХПГ с введением секретина позволяет оценить не только морфоло­гию ПЖ, но и особенности ее функциональных нарушений. Известно, что панкреатическая секреция у пациентов с нормальной экзокринной функ­цией быстро увеличивается при введении секретина, достигая приблизи­тельно 5 мл в минуту [354], что позволяет четко контрастировать протоки ПЖ. В пределах 10—15 мин после введения секретина можно измерить из­менения диаметра ГПП, сравнив его калибр до и после введения секрето-литиков, а также оценивая скорость поступления контраста в двенадцати­перстную кишку [222, 313, 327]. Однако, как мы отмечали ранее, при ЭРХПГ [213], так и при МРХПГ в оценке калибра ГПП имеет большое значение возраст больного, поскольку диаметр ГПП закономерно увеличи­вается с возрастом даже без патологии ПЖ [310]. Считается, что диаметр ГПП при проведении МРХПГ может считаться нормальным до 3,5 мм в теле железы у пациента старше 60 лет [310, 313].

Использование МРХПГ с введением секретина при билиарнозависимых панкреатитах не совсем оправдано ввиду того, что стимулирующий эффект секретина на секрецию желчи несколько ограничен. Естественно, при по­дозрении на билиарнозависимый панкреатит цель МРХПГ состоит в ис­ключении или подтверждении холедохолитиаза и/или ампулярного стеноза как наиболее частой причины ОП. По данным ряда исследований, чувст­вительность и специфичность МРХПГ в диагностике холедохолитиаза и/ или ампулярного стеноза очень высоки [121, 158, 292, 326, 387, 423], что, на первый взгляд, оправдывает введение МРХПГ в список первичных ис­следований диагностического алгоритма при подозрении на билиарный панкреатит. Однако возможность МРХПГ в обнаружении конкрементов размером менее 2 мм или билиарного сладжа является сомнительной [311]. Поэтому в ряде исследований размер камней, обнаруженных в общем желчном протоке при МРХПГ, не указан, что не исключает возможность ложноположительных результатов, обусловленных сложностью дифферен­цирования микрохоледохолитиаза от пневмобилии [239, 423]. Поэтому при подозрении на микрохоледохолитиаз как причину рецидивирующего били-арнозависимого панкреатита, диагностической методикой первого выбора является УЗИ билиарного тракта, позволяющее с большой точностью ди­агностировать билиарный сладж [281, 347, 357], особенно состоящий из кальция и билирубина [357], в то время как диагностическая точность МРХПГ выше в дистальной части общего желчного протока [311]. Таким образом, целесообразно при подозрении на билиарнозависимый генез ре­цидивирующего панкреатита выполнять МРХПГ только после УЗИ.

Следует отметить, что при типичной картине холедохолитиаза как при­чины тяжелой атаки ХП или ОП, включающей желтуху, холангит, расши­рение холедоха по данным УЗИ, показаний к МРХПГ практически нет,