236 • Хронический панкреатит

5 .2.7.3. Чрескожная чреспеченочная холангиография

Чрескожная чреспеченочная холангиография ограниченно применяется ввиду высокой степени инвазивности и возможности развития осложне­ний, кроме того, по диагностической значимости она уступает ЭРХПГ [67].

5.2.7.4. Сцинтиграфия и позитроно-эмиссионная томография

Среди сцинтиграфических методик выделяются [49, 329]:

а) панкреатосцинтиграфия (используется внутривенное введение метио- нина, меченного ⁷⁵Se);

б) панкреатоангиосцинтиграфия (используется селективное введение макроагрегата альбумина, меченного ¹³¹1, ^99|1Тс или ¹¹³1п, в артерии ПЖ).

На практике большей частью используется первый, технически более простой и необременительный для больного метод.

При сцинтиграфии получается изображение распределения радионук­лида в ПЖ на данный момент времени после того, как изотоп был введен внутривенно. Характер и качество изображения зависят от скорости пере­распределения радиофармпрепарата и от частоты снимаемых сцинтиграмм. Кроме того, можно получить данные количественного распределения ра­диофармпрепарата.

До настоящего времени не найдено химических веществ, обладающих избирательной способностью накапливаться только в паренхиме ПЖ. Обычно применяемая меченая аминокислота "Se-метионин накапливается во всех органах, где происходит синтез белка, в том числе в ПЖ, печени, почках, что не позволяет получить изолированного изображения ПЖ, по­скольку на качество изображения органа влияет его окружение. Так, при использовании сцинтилляционной камеры в ее поле зрения попадает це­лый ряд органов, синтезирующих протеин, которые могут помешать полу­чению сцинтиграмм ПЖ. Нормальная ПЖ имеет несколько больший про­цент синтеза протеинов на грамм ткани, чем соседние органы, однако при заболеваниях ПЖ накопление радионуклида в ней снижается.

В связи с тем что основной помехой для сцинтиграфии ПЖ является сцинтиграфическое изображение массивной печени, после получения пер­вичной сцинтиграммы необходимо вычитание изображения печени.

Наибольшая концентрация "Бе-метионина в ПЖ наблюдается через 30 мин после введения радиофармпрепарата. В этот период удельная актив­ность "Бе-метионина на единицу поверхности ПЖ в 4—8 раз больше по отношению к поверхности печени. Через 20 мин ⁷⁵8е-метионин, связан­ный с ферментами ПЖ, начинает поступать в просвет двенадцатиперстной кишки.

⁷⁵Se является чистым гамма-излучателем, имеет два фотопика. Биологи­ческий период полувыведения препарата из организма колеблется от 20 до 67 дней (в среднем равен 47 дням). В норме выведение ⁷⁵5е-метионина из организма составляет за сутки 15—20 %, а из печени — 25—30 %. ⁷⁵Se-Me-тионин выводится почками, в течение первых 2—3 ч выделяется 5—10 % от введенной дозы. ПЖ усваивает лишь незначительную часть, примерно 7 % введенной дозы "Бе-метионина. При сцинтиграфии в ПЖ обнаружи­вают лишь 0,185—3,7 МБк ⁷⁵8е-метионина, тогда как общая доза препара­та, введенного больному, составляет 9,25 МБк препарата [329].

Глава 5. Диагностика панкреатитов • 237

Н акопление "Бе-метионина поджелудочной железой зависит от числа функционирующих паренхиматозных клеток. Дегенеративные изменения их приводят к сниженному усвоению меченой аминокислоты.

Неизмененная ПЖ на сцинтиграмме имеет длину 14—18 см, ширину 3—4 см и доходит до ворот селезенки или даже выходит на 1—2 см за них. Фиброз или липоматоз ПЖ приводит к укорочению изображения органа, который на сканограмме может отстоять от селезенки на 3—5 см. Умень­шение ширины железы до 2 см отмечается при фиброзных изменениях. Изображение органа представляется увеличенным после перенесенного обострения ХП. Расширение изображения ПЖ может касаться всего орга­на или части его и достигать 6—8 см.

Опухолевидные образования по соседству с ПЖ могут привести к сме­щению изображения всей ПЖ или ее частей. Сращения после перенесен­ных операций также могут смешать ПЖ.

Сканографическая картина нормальной ПЖ бывает различной. Выделя­ют четыре варианта ПЖ: S-образная, крючковидная, подковообразная и вытянутая [13, 329].

Сцинтиграфически охарактеризовать нормальную ПЖ не всегда легко. Нормальная ПЖ на сцинтиграмме изображается однородно, гомогенно, без дефектов накопления изотопа. Край ПЖ ровный и гладкий. Нормаль­ная железа имеет обычные топографические отношения с окружающими тканями, без выраженного ее смещения. Головка накапливает больше ак­тивности, чем тело и хвост, на единицу поверхности. Перешеек ПЖ, как правило, тоньше, чем головка и тело, и поэтому на сцинтиграмме изобра­жается с меньшим числом импульсов (²/₃ толщины головки или тела).

Возрастные изменения ПЖ чаще всего возникают из-за артериосклеро-тических сосудистых процессов в железе, которые приводят к липоматозу. Размеры нормальной ПЖ пожилых людей несколько меньше на сцинти-граммах, чем у молодых людей. Она редко представляется совершенно го­могенной и однородной.

Различные хронические заболевания ПЖ отражаются на сцинтиграфи-ческой картине органа, что обычно позволяет уловить ухудшение течения заболевания. У больных рецидивирующим ХП обострение его может вести к снижению или почти полному прекращению фиксации железой радио­метки, хорошая визуализация ПЖ восстанавливается не ранее чем через 3 нед с момента купирования приступа.

Наиболее типичными признаками ХП следует считать усиление сцин-тиграфического рисунка на ранних стадиях воспаления, его обеднение в поздней, склеротической, стадии и своеобразную картину множественных дефектов накопления радионуклида в пределах контуров ПЖ, получивших название «симптома решета» или «пчелиных сот». На сцинтиграмме при ХП поджелудочная железа более тесно прилегает к печени. Контуры орга­на нечеткие, распределение радионуклида в органе неравномерное, отме­чается также более раннее поступление радионуклида в кишечник [329].

У больных с ХП в периоде ремиссии на сцинтиграмме выявляются оча­говые изменения, которые нередко сочетаются с увеличением головки ор­гана, при обострении процесса — признаки ее отечности на фоне очаговых изменений фиброзного характера.

При латентном течении ХП, не сопровождающегося рецидивами, воз­никновением панкреонекроза и грубого фиброза, ПЖ в большинстве слу­чаев сохраняет свою первоначальную форму на сцинтиграмме, но стано­вится уже, и, как правило, короче. В конечной стадии ХП, характеризую­щегося выраженным фиброзом железы, на сцинтиграмме могут появляться